三级查房记录规范书写格式

通知

通过常规病历质量检查，发现各科室三级查房记录欠规范。根据运行病历质量检查标准的要求，现将标准的病程记录书写格式发给各科室，请按标准书写。

医务科

20xx年12月17日 下附：三级查房标准格式

XX主治医师查房记录（格式）

某年某月某日某时 XX主治医师查房记录

某（时候）查房，XX主治医师经仔细询问病史、体格检查，结合辅助检查结果分析：该病人病情演变情况......，原因…….,诊断......，依据……。鉴别诊断应与……相鉴别，鉴别内容…….。（鉴别内容详细，但不要与首程中内容重复）。诊疗计划与措施，应行……..相关辅助检查，治疗应行…….（相对首程有所改动），注意(着重病程某方面观察和并发症的预防)……生活方式（如饮食，睡眠，大小便），…..护理措施。（要出具体用药名称，用量以及用法）。 签名：XXX/XXX

XXX副主任医师以上查房记录（格式）

某年某月某日某时 XX主治医师查房记录

某（时候）查房，XX副主任医师（以上）对该病人病情

分析............，诊疗意见...............，对该病人采取的重要诊疗措施及效果的评价..............，对重要医嘱更改及理由...........。

签名：XXX/XXX

住院医师查房记录（格式）

某年某月某日某时

某（时候）查房，经仔细询问病史、体格检查，结合辅

助检查结果分析：该病人病情演变情况…….,原因……..，处理措施…..,效果……；重要的实验室及器械检查结果……,临床意义……；上级医师查房意见……实验措施…….；医嘱更改及理由…….；实验室用药可能的副作用…….,采用的措施……..；使用抗菌药物的理由……；专科用药的指证……；记录会诊目的……，会诊医师意见…..,执行情况……；有创记录操作当天应有病程记录；输血或使用血制品应记录指证；向患者及亲属告知诊疗方面的重要事项及反馈意见等。

签名：XXX

 

第二篇：三级查房记录书写要求

病历书写规范

三级查房记录书写要求

病程记录需及时准确的反映“三级查房”的情况，住院医师应详尽记录各级医师查房时，对病情的分析意见，重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及换药的根据等，要记录发言人的姓名、职称及具体发言内容， 不能写成多个发言人的综合意见。

1、对住院医师查房记录的要求：

住院医师每天至少完成早查房及晚查房各一次，把重要情况记入病程记录中。危重病人的病程记录要求根据病情变化随时记录；病重者，每天或隔日记录一次；病情稳定的病例则可每周记录2次，最长不超过5天。对特殊慢性病，病情平稳，为了观察化验指标者，如肝炎、结核、矽肺等病程记录可延长到一周记一次。

2、对主治医师查房记录的要求

根据患者病情所下医嘱为病危、病重等情况对主治医师查房的具体要求如下：

（1）、首次查房

1）、病危者入院后当天要有上级医师（包括主治医师）查房记录。

2）、病重者入院后，次日要有上级医师查房记录。

3）、一般病人入院后，主治医师首次查房不得超过48小时，入院后主治医师的第二次查房与第一次查房的间隔不得超过三天。

4）、以上查房要求节假日及双休日不例外，可由住院总医师或二线值班医师代查房，此时只要求解决医疗上的问题。

5）、首次查房内容：要求核实下级医师书写之病史有无补充，体征有无新发现。讲述诊断根据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱。

（2）、常规查房记录

1）、对医嘱上属病危者：要求每天要有上级查房（包括主治医师），至少每天一次。

2）、对医嘱上属病重者：查房每日一次或隔日一次，最长间隔不得超过三天。

3）、对一般病人：查房根据病情，一般每周2次，最长不超过5天。慢性病人的查房最长不超过7天（疗养性质的医院另订）。对病情变化快如心脏疾病、儿科疾病等需严密观察时，要求每周查房至少2一3次。

（3）、对诊断不清或治疗困难的病人要提请主任查房及专业组查房协助解决。

（4）、对疑难病例及有教学价值的病例，提请主任组织定期的全科查房。

3、对主任医师及副主任医师查房记录的要求

对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例，必须及时请科主任或副主任医师以上医师来协助解决有关问题，住院医师作好详细记录。根据病情必要时要有专业组查房。对三级甲等医院其查房内容除要求解决医疗疑难问题外，要求有教学查房的内容并能体现出当前国内外医学发展的最新水平。

Xxx医院

20xx年10月

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