申请书

本单位更换医疗机构许可证已到期，需办理医疗机构许可证位，本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

主管领导签名： 法定负责人签名：

年 月 日

 

第二篇：医疗机构许可证

医疗机构执业许可证

www. 填报时间： 2013-01-17 责任单位： 新津县卫生局

8、医疗机构法定代表人与主要负责人一致的，提交法定代表人签字表、任职证明原件。医疗机构法定代表人与主要负责人不一致的，另外须补充主要负责人身份证明、个人履历、劳动用工合同原件及复印件。

9、省卫生厅规定应提交的其他资料。

（二）、校验：

1、申请报告；

2、《医疗机构校验申请书》（一式两份）；

3、《医疗机构执业许可证》副本及复印件

（三）、变更：

1、申请报告；

2、《医疗机构申请变更登记注册书》（一式两份）

3、《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件

4、凡变更事项都需要提供理由及对应的变更证明文件。

（1）变更单位名称：提供主管单位及本单位的相应批准文件

（2） 变更地址名称：（因街道或门牌号变化，实际经营地址和设施等条件未发生变化）提供当地公安机关（派出所）的证明材料

（3）变更法定代表人（主要负责人）：提交原法定代表人（主要负责人）免职证明、《医疗机构法定代表人（主要负责人）任职证明》、《医疗机构法定代表人（主要负责人）签字表》及任命文件，新任法定代表人（主要负责人）是医师的还须提供本人《医师资格证书》、《医师执业证书》复印件

（4）变更注册资金：营利性医疗机构需出具经已注册的会计师或审计事务所审核、批准并加盖章的资产变更证明或变更后的工商营业执照；非营利性医疗机构需提供变更后的《资信证明》或经已注册的会计师或审计事务所审核、批准并加盖章的资产变更证明

（5）增设诊疗科目：新增设诊疗科目的诊疗用房建筑平面图、设备清单、管理制度、医护人员名单及《医师执业证书》、《医师职称证书》、身份证复印件

（6）床位（牙椅）数：按医疗机构基本标准要求提供相应人员、房屋、设施、设备等情况

凡涉及到医疗机构新迁址、扩建项目的按新设置医疗机构程序办理。