食品流通许可证补换证申请书
名称:
许可证号:
敬告
1.申请人在签署文件和填写申请书前,应当阅读过《中华人民共和国食品安全法》、《苏州市食品流通许可证管理办法》,并确知其享有的权利和应承担的义务。
2.申请人所提交的材料,应当真实、合法、有效,符合相关法律、法规的规定,并对其提交材料的合法性、真实性、有效性负责。
3.提交的申请文件、证件应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明“与原件一致”,并由申请人或指定代表或委托代代理人签字(盖章)。
4.提交的申请文件、证明应当使用A4纸。
5.填写申请书应当字迹工整,应当使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。
第一页
食品流通许可证补换证申请事项
第二页
核发《食品流通许可证》及归档情况
第三页
食品流通许可申请书
名 称:
申请日期:
填 报 说 明
1.主体类型按照申请注册登记的类型填写,包括:(1)内资企业:国有企业,集体企业,股份合作企业,联营企业,有限责任公司,股份有限公司,个人独资企业,合伙企业,其他企业;(2)港、澳、台商投资企业:合资经营企业(港或澳、台资),合作经营企业(港或澳、台资),港、澳、台商独资经营企业,港、澳、台商投资股份有限公司;(3)外商投资企业:中外合资经营企业,中外合作经营企业,外资企业,外商投资股份有限公司;(4)个体工商户;(5)农民专业合作社。
2.本申请书内所称负责人包括:①企业法人的法定代表人;②个人独资企业的投资人;③分支机构的负责人;④合伙企业的执行事务合伙人(委派代表);⑤个体工商户业主;⑥农民专业合作社的法定代表人。
3.本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员,由企业根据经营需要自行确定;食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人;个体工商户的食品安全专业技术工作和食品安全管理工作由业主承担。
4.名称应当与《名称预先核准通知书》核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。
5.填写经营场所时要具体表述所在位置,明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号的,要明确参照物。
6.外籍人员无需填写民族、户籍登记住址,但需在户籍登记住址一栏填写国籍。
7.申请人自愿选择食品经营方式和经营项目,并在□中打√,经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。
经营场所的使用证明包括:自有房产提交房屋产权证复印件;租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件;有关房屋未取得房屋产权证的,属城镇房屋的,提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件;属非城镇房屋的,提交当地政府规定的相关证明;出租方为宾馆、饭店的,提交宾馆、饭店的营业执照复印件;使用军队房产作为住所的,提交《军队房地产租赁许可证》复印件。
承诺书
本人(单位)向许可机关郑重声明将严格建立和遵守以下内容:
一、 人员管理
1、有食品安全专业技术人员和管理人员。
2、食品经营人员每年进行健康检查,取得健康证明后方可参加工作。
二、 场地要求
1、具有与经营的食品品种、数量相适应的食品原料处理和食品加工、包装、贮存等场所。
2、保持经营场所环境整洁,并与有毒、有害场所以及其他污染源保持规定的距离。经营场所与个人生活空间分开。
三、 制度建立
有保证食品安全的规章制度。
四、 设施要求
1、具有与经营的食品品种、数量相适应的经营设备或者设施,有相应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施。
2、具有合理的设备布局和工艺流程,防止待加工食品与直接入口食品、原料与成品交叉污染,避免食品接触有毒物、不洁物。
若违反上述承诺内容,不符合食品经营要求的,本人(单位)保证立即采取整改措施,并接受工商行政管理部门处理。
申请人签字(盖章):
年 月 日
食品流通许可申请表
食品流通许可备案信息
所辖工商所:
注:本表中仓库指与经营场所不一致的申请人从事食品贮存的场所,非本次申请的许可事项。
负责人情况登记表注:负责人范围请参照第二页填报说明第2项。
食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表
食品安全专业技术人员、食品安全管理人员身份证明表
从业人员名单及健康检查证明
食品经营设备清单
食品经营环境设施布局示意图
申请人名称: 绘制日期: 年 月 日
内部布局: 提示标出下列区域:库房、展示区、销售区、办公区、散装食品区、预包装食品区、生食区、熟食区、卫生间、检测室;货柜、冰柜、收银台等食品经营设施位置
外部环境: 提示标出下列区域:污染源、有毒有害场所、垃圾堆、非水冲式厕所
注:1、本示意图由申请人绘制,也可在其他A4纸上绘制后提交。示意图应包括内外部环境。
2、内部布局标明室内各功能区域面积、用途、设施设备名称和位置。
3、外部环境应包括附近的主要道路、标志性建筑物、左邻右舍的单位,有北向标记。
负责人签字(盖章):
指 定(委 托)书
兹指定(委托) (代表或代理人姓名)向工商行政管理机关办理 (名称)的食品流通许可申请相关手续。
委托事项及权限:
1、□ 同意□ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;
2、□ 同意□ 不同意修改自备材料中的填写错误;
3、□ 同意□ 不同意修改有关表格的填写错误;
4、□ 同意□ 不同意领取《食品流通许可证》和有关文书;
5、其他委托事项及权限(请详细注明):
指定或者委托的期限:自 年 月 日至 年 月 日
指定代表或委托代理人签字:
指定代表或委托代理人联系方式:固定电话
移动电话
指定(委托)人签字或加盖公章:
年 月 日
注:1、指定(委托)人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章;申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限,由指定(委托)人选择“同意”或“不同意”,并在□中打√;第5项按授权内容自行填写。
食品流通许可审核意见表
核发《食品流通许可证》情况登记表
注:指定代表或委托代理人领取许可证时,可不再提交领取人身份证复印件。
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