病历书写规范格式模板病历分析 门诊病案记录内容及一般要求

门诊记录

第一节 门诊病案记录内容及一般要求

一、一般内容及要求

1.病案须用蓝黑墨水来书写。

2.门诊病案首页要逐项填写，如有错误或遗漏，应及时更正及补充。患者职业须具体，工人写明工种，军人写明兵种及职务。姓名、工作单位、地址、务须准确。

3.记录文字须清晰易辨，勿用作废的简化字、杜撰怪字、怪异符号。症状、体征用医学术语记录。

4.记录每页写明患者姓名、门诊病案号，每次诊疗记明年月日，急诊加注时刻，如19xx年6月30日下午9时15分，写作1990-6-30，21：15。

5.眼科、口腔科、产科等专用记录用纸，他科不宜移用。

6.体温记录均以摄氏表为准，37.5摄氏度记作37.5℃，腋表与肛表须注明，如38.4℃(腋或A)，38.3℃（肛或R），口表不加注。

7.初诊病历记录要求

（1）主诉 扼要记录促使患者来诊的主要症状及病程。

（2）简要病史 确切扼要记述现病史，主病多项、复杂者酌予分段，次要病、他科病及重要的过去史、伤残及家族史可扼要记录。

（3）体检 全面、重点记录阳性体征及有关的阴性体征。

（4）辅助检查 分行列举各项检查的结果及意见。写明专科会诊目的与要求。

（5）初步诊断或诊断 写在病历纸的右半部。分行列举确诊或拟诊的疾病，重要、急性、本科的在前，次要、慢性、他科的在后，勿用症状代替诊断，勿用“待查”、“待诊”字样，诊断难定时可在病名后因“？”号，如“慢性胃炎？”。诊断先写病名后写部位。

（6）处理措施 写在记录纸左半部。分行列举药名、剂量、用法及拟作各项检验、检查项目，生活注意事项，休息方式及日期；必要时记录预约下次门诊日期及随访要求等。可用中文或外文书写。

（7）处方记录 应明确记载药名、剂量、用法及所给总量。每药或各疗法分行列举，可用中文或外文。

（8）签名 写在右边，须清晰易辨。

（1）重点记录上次检查后送回的报告单主要内容、病情变化、药物反应等，注意新现症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。

（2）体检可重点进行，复查上次所见阳性体征，注意新见体征。

（3）诊断无变化免再填，有改变则改写诊断。对拟诊患者经3次复诊后尽可能作出明确诊断。

（4）其余同初诊病历。

9.出院小结记录要求

（1）出院患者须在出院前由病室医师书写出院小结粘贴该患者的门诊记录上，供门诊时复诊、随访的参考。

（2）出院小结应参考出院记录书写，说明患者入院前后的病情、体检、检验、诊断、治疗要点，出院时情况，出院年月日，住院日数，出院诊断及出院时嘱咐要点。

10.随访记录要求

（1）出院患者应按病情需要在门诊定期随访，由门诊医师负责记录出院后病情、体检、检验、诊断、治疗、处理情况，今后注意事项等，应与病室医师取得联系。

（2）随访期限依病情决定，一般每月或数月一次，直至病情稳定或痊愈、恢复工作为止。

二、中医门诊病案的内容与要求

1.初诊病历应扼要记录中医四诊所得资料；中医诊断或辨证结论（病、征或型）；治则；处方。

2.复诊病历应记上次治疗后病情变化及本次立法处方。

三、门诊病案排列次序

1.门诊病案首页，示例见附表。

2.病历续页（粘贴在门诊病历的左缘）；

3.专科记录专页；

4.X线及特种检查诊断报告单，应分类粘贴在门诊病历的左缘，按检查时间先后顺序排列，即先查者先贴；

5.常规检查报告单按检查时日先后顺序粘贴成叠瓦状。

 

第二篇：病历书写规范修改内容

河北省病历书写规范（20##年版）中修订及增加的内容

1、第四条（三）在“书写时一律采用国际符号”后增加“如血压使用‘mmHg’,长度单位要写‘米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）’等，不能写‘公尺、公分、公厘’等；容量应写‘毫升(ml)、升(L)’，不能写‘公升、立升’等”。

2、第七条 凡涉及署名处，均改为署“全”名。

   关于病历修改增加具体规定：

   （二）手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。

   （三）电子病历是指医务人员在医疗活动中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现储存、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部«电子病历基本规范（试行）»中相应条款实施，电子病历编辑过程中应当按照权限要求进行审阅、修改并予以电子签名确认。已完成录入打印并签名的电子病历不得修改。

   （四）病历中化验单、报告单及病历眉栏一般信息错误：如姓名、住院号等出现错误需修改时，在病人出院后持患者、代办人身份证或有效证件，由主管医师及患者（或代办人）双签字后，在医务处审批盖章，病历中存档一份，患者保留一份。一般在病历复印件中更改。

3、第八条  在病历书写“有相应资质的医务人员签名”后增加“出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。”

将“实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如‘病程记录’等，本医疗机构注册的医务人员应‘24小时内’审阅修改并签名”改为“及时审阅。”

增加“上级医师应及时对与自己有关的记录进行审阅、修改并签名确认。”

4、第九条  增加了知情同意的告知的范围、告知方式、医疗告知对象及病危病重通知书参考样本，使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书参考样本，自动出院或转院告知书参考范本，输血/血液制品治疗知情同意书格式参考格式和授权委托书参考格式。

“（一)告知范围。

1.病情变化时，如病危病重的告知。

2 各种手术、有创操作的告知。

变更手术方式的告知。在手术、有创操作中，当手术方式、治疗措施改变时应履行告知义务并签署知情同意书后方可实施，如在实施冠状动脉造影术中，发现冠状动脉闭塞达到一定程度，需要行支架植入或冠脉塔桥术，应履行二次告知义务，并签署知情同意书。

3 麻醉方式、风险等内容的告知。

4 特殊治疗、特殊检查的告知。特殊检查和特殊治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗;由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗;临床试验性治疗和检查，临床自床试验性的检查和治疗的告知应遵循伦理的要求，内容包括安全性、适宜性、有效性、具体方法、毒副作用及处理方式、联系方式、费用等内容;使用激素(是指长期或大剂量使用激素会对患者身体或生理功能造成损害的治疗方案)、化疗方案、透析治疗等，收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，如MRI 、核医学检查、增强CT 等。

5、自费项目告知。收费项目或自费比例较高的检查和治疗。

6 贵重药品、高值耗材的告知。

(1) 贵重药品?.是指日使用费用较高的药品。

(2) 高值耗材:主要是指直接用于人体、对安全性有严格要求、生产使用必须严格控制、价值相对较高的消耗型医用器械。主要由植入和介入材料组成，包括血管介入类、非血管介入类、骨科植入、神经外科、电生理类、起搏器类、体外循环及血液净化、眼科材料、口腔科等材料。

附件：病危病重通知书参考样本

7 输血及血液制品的告知。

( 1 )在输血治疗前及输血液制品前应进行相关的实验室检查。在紧急情况时，输血前的实验室检查未回报时，可在知情同意书及输血申请单中注明已经抽血检查的内容，待结果回示后在输血申请单、知情同意书中补填。

(2) 在输血治疗前应签署知情同意书，对抢救危急患者或重大手术前无法估计准确输血数量时，可在输血知情同意书中，注明抢救、术中多次输血的内容。

当住院患者输血治疗作为不可替代的常规治疗时，如血液系统疾病患者等，可在输血治疗前签署一次输血治疗知情同意书，但应在知情同意书中明确输血品种、指征、疗程或输血次数等内容，并向患者或家属履行告知。

(3) 因抢救生命垂危的患者需耍紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者被授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗;医疗机构指定被授权负责人的范围，并在医务管理部门备案。

附件：使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书参考样本

(4) 输血液制品，如白蛋白等，可签署一个疗程的知情同意书，注明每日输注的品种、剂量和疗程。

8.拒绝检查、治疗的告知。患方拒绝检查、治疗时，医师应告知患者检查、治疗的意义、拒绝检查、治疗可能出现的后果以及替代方式，并在病程中记录相关内容，必要时应签署拒绝或放弃医学治疗告知书。

9.出院注意事项的告知及自动出院患者的告知;其内容主要体现在出院记录和出院前的病程记录中。自动出院的患者，应签署未愈患者自动出院或转院告知书，同时在病程中记录相关内容。

10 其他事项的告知，如死亡患者，患者家属应签署是否进行尸检的知情同意书。特殊情况时，如患者家属拒不签署时应在病历中详细记录。

(二）告知方式。告知方式有两种，分为口头和书面告知。

1.口头告知。病情不复杂，医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用口头告知的方式履行告知义务。如周围浅静脉穿刺 、常规肌肉注射等。

2书面告知。病历中主要是书面告知，如手术、麻醉、输血、有创检查、治疗等各种知情同意书，请患者或授权委托人签字，这是尊重患者知情同意权的书面记录，也是证明医务人员履行告知义务，获得患者授权委托的重要法律文书。

附件：自动出院或转院告知书参考范本

附件：输血/血液制品治疗知情同意书格式参考格式

3 公共场所的统一告知。将一些共性的告知事项在医院显要位置或以宣传单的形式告知，如病历复印流程、就诊须知等。

病历中的告知主要以书面告知为主，告知内容应具有针对性。

(三)医疗告知对象。

I、患者本人。当患者本人为完全民事行为能力人时，告知的对象首先是患者本人。《民法通则》规定：“十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源，视为完全民事行为能力人”。

2 患者的监护人。患者本人为未成年人、精神病人等无民事行为能力人或限制民事行为能力人时，患者的监护人就是其法定代理人。

(1 )无民事行为能力人，是指不具有以自己的行为参与民事法律关系，取得民事权利和承担民事义务的人。«民法通则»规定，无民事行为能力的人包括两种:

①不满10 周岁的未成年人;

    ②不能辨认自己行为的精神病人[包括痴呆症人]。

(2) 限制民事行为能力人，是指那些已经达到一定年龄但尚未成年或虽已成年但精神不健全、不能完全辨认自己行为后果的人。根据《民法通则》规定，限制民事行为能力的人包括两种人:

   ①年满10 周岁且精神正常的未成年人，但16 周岁以上不满18 周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人除外;

   ②不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人[包括痴呆症人]。

   第一种无民事行为能力人或限制民事行为能力人的法定监护人顺序是:父母，祖父母、外祖父母，成年兄、姐，其他近亲属。

   第二种无民事行为能力人或限制民事行为能力人的法定监护人顺序是:配偶，父母，成年子女，其他近亲属。

3 委托代理人。完全民事行为能力人授权他人代为行使知情同意权时，被授权人以代理人的身份代理患者签署知情同意书。代理人受权代理患者签署知情同意书前，应当签订«授权委托书»， «授权委

托书»须存入病历。

   患者随时有权撤销授权。授权撒销后，应向患者本人进行告知，由患者本人签署知情同意书。

   患者自身意愿授权其代理人签字时应签署授权委托书，要求指定一人，特殊情况时可指定多人，指定多人时应注明其中任何一人签字视为被授权人全部同意。

附件：授权委托书参考格式

4 近亲属或关系人。在医疗活动中部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权(患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态) ，其知情同意权由他的近亲属代为行使。

    因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

    近亲属(及顺序)是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女。近亲属签署知情同意时必须是完全民事行为能力人。

5 医疗机构负责人或被授权的负责人员。为抢救患者，在其法定代理人或被授权人或近亲属或关系人无法及时到场签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人员签字。常见有以下几种情形:

    (1) 患者病情危重，意识丧失，急需抢救，无法与其代理人或近亲属、关系人联系;

    (2) 患者病情危重，意识清醒，可与其代理人或近亲属、关系人联系，但不能及时赶到医院签字；

(3) 意识丧失，虽无生命危险，但病情不能拖延，无法与其代理人或近亲属、关系人联系。

5、第十一条  关于新生儿年龄记录增加“少于72小时的新生儿应记录到小时”。

(三)6、第十二条  增加初诊门（急）诊病历记录书写的“具体内容及要求”及“初诊病历示例”。复诊病历书写的“记录内容及要求”和“复诊病历示例”，并对书写急症或病情危重患者行门（急）诊病历时增加“书写急症或病情危重患者门(急)诊病历时，增加“书写细则按一般门诊病历要求，常规测量Ｔ、Ｐ、ＢP，重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征，书写时要注明就诊日期及时间”，具体到分钟（年、月、日、时、分）。”

（一）初诊病历记录书写内容…

   <1>具体内容及要求。

   (1) 就诊时间。年、月、日、时、分。

   (2) 就诊科别。

   (3)主诉。主要症状(或体征)及持续的时间。l

   (4) 病史。本次疾病的起病时间和主要症状，简要发病经过和就就诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史。 输血患者应记录输血史。

   (5) 体格检查。

   ①一般情况.一般根据患者病情需要重点选择T、p、R、BP 的测量。

   ②本次查体的阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。

  (6) 辅助检查结果。

  (7) 诊断。诊断或初步诊断。

  (8) 处理意见。

  ①应记录使用的药品名称及使用方法。

  ②记录实验室检查和辅助检查项目。

  ③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。

  ④记录诊断证明中给假时间等。

  (9)签名。经治医师应签署全名，要求清晰可辨认。

 <2>门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。

 <3>初诊病历示例。

20##-11-09 ，9: 20   心脏内科

    劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10夭。

    8年来经常在劳累后出现心慌气短，休息后可好转，伴有头晕乏力，易感冒。10天前感冒后咽痛，持续低热，呼吸困难，需高枕卧位，并有下肢浮肿，尿少等。曾按"感冒"治疗无效，未用过洋地黄类

药物。

    无高血压、气管炎等病史，否认药物过敏史、外伤史和输血史。

T37.4°C ，P86 次/分，R24 次/分，BP100/80mmHg。 呼吸急促，口唇轻度紫绀。咽充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，无脓栓。坐位颈静脉充盈。两肺底有少量细小水泡音。心界向左扩大，心率140次/分，心律绝对不整， P2 >A2 ，S2 分裂，心尖部乎可4/6收缩期杂音，向左腋下传导，有3/6 雷鸣样舒张中晚期杂音。脉搏短绌， 86次/分。肝大右肋下2cm ，质韧、光滑、边钝，脾未触及。双下肢Ⅱ°凹陷性水肿，无杵状指。

                     初步诊断：风湿性心瓣膜病

                               二尖瓣狭窄并关闭不全

                               心房颤动

                           心功能3级(NYHA 分级)

处理:1、心电图。

    2、血WBC+DC ，ESR ，肝功，肾功，血生化。

    3、住院(患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字}。

    4、西地兰0.4mg+10% 葡萄糖20ml时，静脉缓慢注射(推15分钟) ，st。

5、青霉素G80万单位im q6h×3天(青霉素皮试阴性后注射)。

6、地高辛0.25mg 口服1/日×3夭。

7、双氢克尿噻25mg 口服 2/日×3天。

8、10% 氧化钾10ml 口服3/日×3天。

9、开病假证明3天，3 日后复诊。

(二)复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

<1>记录内容及要求。

   (1) 就诊时间。年、月、日、时、分。

   (2) 上次诊治后的病情变化和治疗反应。

   (3) 查体:重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。

   (4 )补充的实验室或其他特殊检查。

   (5) 诊断：对上次己确诊的患者，如无变更，可不再写诊断，否则耍再次明确诊断或写修正诊断。

   (6) 处理、签名与初诊病历书写要求相同。

<2>复诊病历示例。

20##-11-12 ，8: 30   心脏内科

病史同前。

    经上述治疗后，自觉症状减轻，尿量增多，下肢浮肿减轻，仍不能平卧，出汗多，乏力，厌食。

    一般情况同前。心率94次/分，心律仍绝对不整，两肺底湿罗音减少。肝大右肋下lcm ，两下肢I°凹陷性水肿。

    血WBC： 11×10⁹／Ｌ，N: 0.78 ，ESR: 40mm／h

　　ＥＣＧ: 心房颤动， V_３ u>T ，提示低钾。

　　　　　　　　　　　　　初步诊断:风湿性心瓣膜病

　　　　　　　　　　　　　　　　　三尖瓣狭窄并关闭不全

　　　　　　　　　　　　　　　　　心房颤动

　　　　　　　　　　　　　　　　　心功能３级（ＮＹＨＡ分级）

处理:住院治疗

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　王xx

７、第十三条　　门（急）诊病历记录若当时因抢救危重患者未能及时完成的，增加“补记的记录应写明补记时间，抢救时间。”

８、在急诊留观病历书写内容及要求第二十五条后，增加了«急诊留观记录表格式样»、«急诊留观小结范本»、«急诊留观病历首页»。

附件：«急诊留观记录表格式样»、«急诊留观小结范本»、«急诊留观病历首页»

９、第二十六条　住院病历内容包括住院病案首页……，增加“授权委托书、临床路径表单、手术风险评估表、手术安全核查表、各种专科的治疗表单”。

10、第二十七条  住院病案首页书写基本要求（一）修订为

  “（一）凡栏中有‘□’的，应在‘□’内填写适当阿拉伯数字；根据患者情况，栏目中无可填写内容的，应书写一横杠‘一’；长度占两个汉字，以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。

如：无联系人电话，在电话处划‘一’。

无‘其他诊断’时，在其他诊断处划‘一’。

无‘损伤、中毒的外部因素’时，在损伤、中毒的外部因素处划‘一’。

无‘手术操作’时，在手术操作名称下面空格处划‘一’

无‘病理诊断’时，在病理诊断处划‘一’。”

   （十四）户口地址。增加“如是农村的要具体到‘村’；如是城镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。邮政编码尽量采集并正确填写。”

   （十五）工作单位和地址。增加“填写要详细，具体到最小单位，机关要具体到科室。工厂要具体到车间、班组，邮政编码尽量采集并正确填写。”

   （十七）入院途径。增加“填写阿拉伯数字，1、急诊，2、门诊，3、经由其他医疗机构诊治后转诊入院，9、其他途径入院。”

   （十八）转科。增加“转多个科室时，填写位置有限时，可将转第一个科室和最后一个科室列出，中间用‘   ’连接到转入科别。”

   （十九）增加“首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录、交接班记录、转入转出记录等所指入院时间应按入科时间统一记录；急诊抢救患者，先入院再办理入院手续，应在首次病程记录中注明。”

   （二十一）出院诊断的主要诊断，增加“疾病诊断填写顺序的基本原则：（1）主要治疗的疾病在前。未治疗的疾病或陈旧性疾病在后。（2）严重的疾病在前，较轻的疾病在后。（3)本科疾病在前，其他疾病在后。（4）对于一个负责的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。”

其他诊断。增加“产科诊断问题：有病理情况的先填写病理诊断。如：主要诊断：胎膜早破；其他诊断：宫内孕39周，第一胎头位。”

“孕妇出院，出院时的孕周数应随住院时间的增长而增长。”

   （二十四）病理诊断。增加“病理诊断是指由病理科做出的诊断，其他科室的病理诊断不在此处填写。

    外院病理报告经本医疗机构正规途径会诊后，其结果可在首页病理结果一栏中填写。出院时病理结果未回报时，应在病理结果回报后填入病案首页中。”

   （二十五）药物过敏。增加“如：青霉素。无药物过敏史时在‘过敏药物’一栏中填写‘无’。药物过敏一栏如为统一印刷的病案首页，‘药物过敏’四个字应为红色字体，机打首页中这四个字应为加粗字体，填写具体内容时不用红笔书写。”

   （二十六）死亡患者尸检。增加“死亡患者应当在‘□’内按实际情况填写“1”或“2”；非死亡患者应当在‘□’内填写‘一’。”

   （二十八）签名。在技术职务任职资格的医师后增加“1.（以医院、科室聘用的岗位为准）。科主任栏是指科室行政主任和副主任。在三级医院中，病案首页中‘科主任’栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签，代签时，应为病区负责医师亲自签署自己的姓名。‘进修医师’、‘实习医师’没有的填写‘一’。2.责任护士。指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。未实施责任制护理的科室，责任护士一栏应为负责护理的主管护士。3.编码员。指负责病案编目的分类人员。4.质控医师。指对病案终末质量进行检查的医师，是病区负责病案质量的医师。5.质控护士。指对病案终末质量进行检查的护士，是病区负责病案质量的护士。6.质控日期。由质控医师填写。7.病案质量。指病历完成后的质量。按«河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准»评估后填写。病历质量是在病区诊疗过程中形成的，病区应该有质控医师和质控护师，在病历完成后质控医师和质控护师应及时对出院病历进行质量检查并签名，保证出院病历合格。”

   （二十九）手术及手术操作编码。增加“

1.手术。是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解疼痛、改善机体功能或形态为目的的诊断或者治疗措施。

2.操作。是指除手术外按一定的程序和技术要求进行技术诊断和治疗的活动。

在一次住院期间，有手术也有操作，先填写手术，后填写操作。按时间顺序填写，如果内容多，填满为止，填写不下可以不填，但操作记录应在病程记录中体现。

无手术也无操作即无内容可填时，只在‘手术操作名称’正下方栏里划一横杠‘一’即可，证明没有手术和操作，其他相关内容不用填写。

首页应在患者出院时由所在科室填写。手术后转科的，在转科时手术医师要把首页中‘手术操作名称’及相关项目填全。

涉及疾病分类，均按照国际疾病分类ICD-10执行；涉及到手术、操作分类按ICD-9-CM-3执行。电子病历系统使用自动编码功能时，在病历归档前，专职编码员应进行二次审核，以提高病案首页信息的填报正确率。”

（三十一）手术及操作名称，增加“介入诊断性、治疗性操作按照特殊技术管理，手术切口填‘0’级。”

（三十二）新增“手术、操作医师”

“手术、操作医师。术者指手术主刀或操作医师，Ⅰ助：指第一助手，Ⅱ助：指第二助手，助手超过两个时，只填写两个，如果只有一个助手，在Ⅰ助位置填写，Ⅱ助位置填写‘一’。

手术记录的术者应为1人，在特殊情况下，如多科室协作完成的手术中，术者可为2人。

（三十三）切口愈合等级。增加“手术风险分级标准中的手术切口分级，仅作为手术风险的评估，不作为首页切口的分级标准。0类切口愈合等级按实际情况填写。

（三十五）新增“麻醉医师栏。”

“麻醉医师医师栏。指麻醉科的专职麻醉医师，如果没有麻醉医师参与，由术者完成的局部麻醉时在麻醉医生栏中填写‘一’；如果是麻醉科专职医师完成局部麻醉时，此栏可填写麻醉医师。”

11、第二十九条  入院记录书写规范及要求。入院记录增加“专科病历格式可根据专业特点制定。内容、格式符合病历书写规范及«河北省医疗机构病历表格样表»的要求，经备案后使用。”

入院记录内容（10）专科情况。增加“专科情况一般指外科系统，可按专业特点增加项目，放在生命体征一行中依次书写，如：H、W、KPS、m²等。”

诊断。增加“做出修正诊断的经治医师职称为主治医师及以上资质。”“做出补充诊断的经治医师职称为主治医师及以上资质。”出院诊断医师“资质为主治医师以上资质。”

新增«产科入院记录可参照样式»

附件«产科入院记录可参照样式»

12、第三十三条 病程记录。增加“危重患者病情变化时、术前、术后及出院前的病程记录中应有患者病情评估的内容”。

首次病程书写格式，增加“能客观记录患者入院途径。如门诊、急诊、其他医疗机构转入等，准确记录入院时间（与体温单一致）”。

诊断依据，增加“对辅助检验检查结果应具体记录有关数值和结果，如依据本院门诊血常规化验‘WBC 15×10⁹/L’和XX医院的放射科胸片检查提示‘肺炎’结果”。

“初步诊断后应有相应的诊断依据，诊断依据应具体，不能书写‘根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立’”。

初步诊断中的第一诊断必须单独列出，有明确充足的诊断依据，对于其他诊断，如果诊断依据相同或相似，可以一并写出，后面列出疾病的诊断依据，能够导出诊断即可。

鉴别诊断。是根据初步诊断列出需要进行鉴别的疾病和鉴别的要点。如遇到疾病非常明确的情况（诊断明确的同一种疾病、反复住院患者，如癌症术后化疗、烧伤、唇裂、腭裂。“有病理等金标准支持此诊断的疾病），鉴别诊断可书写为‘根据患者既往XXX肿瘤病史、进行XXX治疗，病理诊断为XXX肿瘤，故此诊断明确。’不能仅仅书写‘诊断明确，无需鉴别’。”

“对于初步诊断待查的疾病，应将可能性较大的疾病进行鉴别。

对于脑出血的患者，进行了CT等检查，明确了脑出血，但脑出血原因不清时，鉴别诊断可将脑出血病因做为鉴别诊断内容，如高血压性脑出血、动脉瘤破裂脑出血等病因做为鉴别诊断内容。

对于次要诊断，本次住院需进一步治疗或与主要诊断密切相关的应进行鉴别。”

上级医师查房。增加“科主任、主任（副主任）医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、为重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作”。

“主治医生查房，要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求患者对饮食、生活意见，检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题”。

“住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给与必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见”。

“住院医师、主治医师、主任（副主任）医师查房记录中的查房医师以医院聘任岗位为标准”。

13、日常病程记录的书写资质。在进修实习或试用期本院医师书写的及时交在本院注册有资质的经治医师审阅、修改、签名后增加“一般指带教或指导老师签字，特殊情况下其他医师可签字”。

书写时间和次数要求。增加对普通患者且病情稳定者的解释，“一般指三级护理，诊断明确、治疗顺利的住院患者。”对新入院患者应有连续3天的病程记录的解释，“包含首次病程记录，即在首次病程记录后至少有连续2天的病程记录。”对术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录的解释，“不包括术后首次病程记录，即术后第一、第二和第三天，术后连续3天应有术者或上级医师查房意见的病程记录（每天都有）如为进修生或实习生书写的记录应有查房的手术医师或上级医师签字”。

按医嘱出院患者，出院前一天应有上级医师查房的病程记录。增加“内容包括上级医师对患者出院时病情评估的意见及相关指示。”自动出院患者应有出院当天的病程记录。增加“内容包括患者病情、交代事项、上级医师意见及建议等内容。关于自动出院的谈话记录可认为是知情同意书的一种方式，应按照知情告知的要求书写，有谈话医师签字，患者签字”。

书写的具体内容和要求。

（1）输血及血液制品的原因、目的、输注成分。增加“血型、输血过程观察情况；不同输血方式与记录；输血治疗后的输注效果评价的记录。输血治疗时，书写内容应遵循卫生部《医疗机构临床用血管理办法》中对输血的相关要求执行。”

（2）病情评估。增加

①患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导患者的诊疗活动。患者评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作医师、护士使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，注意患者隐私保护，患者评估记录文件记录住院病历。

②每位患者都要求进行评估，执行患者评估工作的应当是在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其他岗位卫生技术人员。

③入院时，危重患者病情发生变化时、术前、术后及出院前的病程记录中应有患者病情评估的内容。实施疼痛治疗的患者要进行疼痛评估和疼痛治疗效果评估。

④由医院多个部门联合制定患者评估的重点范围，至少应当包含有住院患者评估、手术前评估、麻醉风险评估、危重患者评估、危重患者营养评估、住院患者再评估，手术后评估、出院前评估等。

⑤医院有患者评估操作规范与程序，包括有评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。

非手术科室病情评估。即住院患者住院时，要有首次病情评估，能在病程记录中体现评估内容、评估结论及评估人。其他时间该患者的“病情评估记录”由经治医生根据患者实际病情发展情况书写，原则上要满足病情变化需求。

手术科室病情评估。凡手术病人必须有手术前病情评估和手术后（术后三天内）病情评估。由急诊门诊直接进入手术室手术的急症病人可应在病程记录中体现手术前病情评估内容，手术后三天内必须要有术后病情评估。

病情评估可采取经治医师以病程记录的形式书写，也不需要患方签字。如遇病情变化时应有再次“病情评估”的内容，遇患者病情变化病危、病重时，应在病程中有医患沟通的相关内容并签署病（危）重通知书。

出院前应有病情评估的内容。

入住与出ICU病房的患者在接受监测和治疗前后应当进行危重程度评分。对入住与出ICU病房的患者实施危重程度评分的目的是用于评价ICU治疗效能、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理利用ICU资源。

常用危重程度评分方法甚多，可根据各ICU自身的性质与功能选用适宜的评分方法。如APACHEⅡ评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）系统、MODS多脏器功能障碍评分、MODS多脏器功能失常综合评分、ISS-RTS-TRISS创伤损伤严重性评分、TISS-28治疗干预评分、Glasgow昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的患者）等，或根据自身ICU的性质与功能选用其他认为适宜的评分方法。

（3）向家属交待病情及家属意见。

（4）其他事宜。

出院时重要辅助检查未回报时应遵循以下原则：

①重要辅助检查是指病理等对原有出院诊断有确诊意义、对出院后治疗有重要指导意义的辅助检查结果。

②应在出院前的病程记录和出院记录的出院医嘱中说明情况，内容包括病理结果等重要辅助检查出院时未回报，X天后查询结果及下一步治疗方案，写明咨询电话等内容。

14、病情评估。增加

《入院护理评估参考样表》

《疼痛评估记录表（医院通用版）参考格式》

15、疑难病例讨论记录。增加

疑难病例讨论记录书写格式、内容及要求。疑难病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。

疑难病例讨论范畴。入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染等经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其他需要讨论的病例。

可以由一个科室举行，也可以几由个科室联合举行。

16专科记录。增加

对紧急情况下转科记录的解释，紧急情况下转科前未完成的转科记录，应在6小时内完成补记，并注明补记时间。

17、抢救记录。增加

抢救记录使用统一格式，抢救记录专页书写，同时病程记录中应对抢救过程、病情变化等内容有记录。

18、有创诊疗操作记录。增加

有创操作前应有经治医师向患者告知有创操作的相关情况，并有患者签署是否同意的知情同意书。

并增加“有创操作记录示例”

20##-10-5 9:30              骨穿记录

为明确诊断，王XX主治医师已向患者交待骨穿目的及可能发生的风险，患者同意进行骨穿检查并签字，于8:30由王XX主治医师进行骨穿，患者取仰卧位，取左侧髂前上棘为穿刺点，常规消毒后，铺无菌洞巾，2%利多卡因做局部皮肤、皮下及骨膜麻醉后，取骨髓穿刺针于穿刺点垂直进针约2厘米后阻力消失，固定穿刺针，拔出针芯，抽取骨髓0.2ml后滴于裁玻片后立即涂片，抽吸完毕后将针芯重新插入，拔出穿刺针，无菌纱布按压1分钟后加压固定。穿刺过程顺利，无不良反应。术后嘱患者平卧休息。

                                       王XX

19、会诊记录。改动内容很多，将各种会诊的制度、程序都加了进去。修订后的会诊记录为：

会诊记录书写格式、内容及要求。会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时分别由申请医师和会诊医师书写的记录，凡遇疑难病例，应当及时申请会诊。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。会诊形式包括科间会诊、急诊会诊、科内会诊、院内会诊、院外会诊、多科室集体会诊等。

（1）单科单人会诊包括“科间会诊、急诊会诊、及院外会诊。”

①科间会诊。患者在住院期间需要院内其他科室协助诊疗时，“由本院有独立执业资格的经治医师或值班医师提出，上级医师同意，填写制式会诊申请单。”应邀医师一般要在24小时内完成，并写出会诊记录，三级医院中会诊医师资质一般为总住院或主治医师以上资质。如需专科会诊、病情稳定的患者，可到专科检查。

②急诊会诊。急诊会诊“由本院有独立执业资格的经治医师或值班医师提出，填写制式会诊申请单。”应邀医师应在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录，“会诊医师资质为在本院注册的有独立执业资格的医师。”

③院外会诊。本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务处（科）同意后，与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊有申请科主任主持。必要时携带病历，陪同患者到院外会诊。

④单科单人会诊时，申请会诊科室填写制式会诊申请单。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名及申请会诊时间等，申请会诊时间填写要完整、准确，具体到分钟。应邀会诊医师应当亲自查看患者，并在会诊结束后即刻完成会诊记录等医疗文书。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间（具体到分钟）及会诊医师签名等。

⑤科间、急诊会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论，并将结果在规定时间内由会诊医师补记于会诊记录。邀请来院会诊的医师无医师资质或会诊过程中发现其难以胜任会诊工作，应当及时终止会诊、并如实告知本院及对方医务处（科）。会诊结束后，科室应当将会诊情况通报医务处（科）。申请会诊医师应在病程记录中及时记录会诊意见执行情况。

（2）联合会诊包括科内会诊、院内多科室会诊及院内、院外的集体会诊。

    ①科内会诊。由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

    ②院内多科室会诊。由科主任提出，经医务处（科）同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务处（科）要有人参加。

③院内、院外集体会诊。由科主任提出，经医务处（科）同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务处（科）要有人参加。联合会诊时经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。联合会诊结束时，由经治医师在病程记录纸上书写会诊记录，紧接病程记录，不需另立单页，但需在横行适中位置标明题目“会诊记录”。其内容应包括会诊日期、参加会诊的人员姓名、职称以及会诊医师对病史和体征的补充和诊疗意见等。会诊结束后，主管医师当天应书写会诊后病程记录，对会诊讨论作出总结并制定下一步针疗方案。

20、术前讨论。讨论内容增加

术前评估的重点范围，手术风险评估、临床诊断、拟行手术方式、手术风险与利弊及术后处理、护理要求。

（1）根据手术分级及患者病情，各医疗机构制定术前讨论人员范围及内容，并制定书写术前讨论记录的手术范围。急诊手术时，为抢救患者赢取时间时可不书写术前讨论记录。按照规定不书写术前讨论记录的病历，在术者术前查房记录中应体现相关内容。

（2）介入诊断及治疗应按照卫生部《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》、《外周血管介入诊疗技术管理规范》、《综合介入技术管理规范》、《神经血管介入诊疗技术管理规范》等管理规范要求实施。

    ①进行介入治疗的患者及进行介入诊断的高危患者应书写术前讨论记录。

②介入诊疗的病历，在病历书写中应注意以下事项：

Ⅰ要有术者在术前查看患者相关内容的记录。

Ⅱ术前签署知情同意书。

Ⅲ一次植入心脏血管支架在3个以上的介入手术，须有心脏外科的会诊意见。

Ⅳ按照手术记录的要求记录手术过程。

Ⅴ进行介入治疗性操作的病例，术后按照围手术期管理的要求书写病历。

21、麻醉记录。（附：麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录 42-42页）增加

麻醉记录单执行中华人民共和国卫生行业标准（GBWS329-2011）。麻醉记录应客观、真实、准确、及时、完整、规范，及以下内容：

（1）一般信息。麻醉记录中一般信息包括姓名、性别，年龄、身高、体重、科别、病房、病案号、日期、页码。

①麻醉记录单中的姓名、性别应与病案首页中的姓名、性别一致；

②麻醉记录单中的年龄：新生儿应精确到天；婴儿应精确到月；幼儿及学龄前儿童应精确到月，应以岁、月表示；此后精确到周岁（满），如通过患者身份证提示患者实际年龄为36岁5个月，记录为36岁；

③麻醉记录单中的身高、体重为麻醉访视前最近一次重量的身高、体重，单位为cm、kg，无法测量身高者用身长代替，无法测量体重者，应注明原因（例如卧床等）；

④麻醉记录单中的科别为患者术前所在的科室（如血管外科）；

⑤麻醉记录单中的病房为患者术前所在病房（包括病区），可不精确到床号（如骨科三病房）；

⑥麻醉记录单中的病案号应与病案首页中的一致；日期与时间一律使用阿拉伯数字书写，采用公历和24小时制；

⑦麻醉记录单中的页码：“第  页”标记的是本页麻醉记录单所占本次麻醉记录的页码数，“共  页”标记的是该患者本次麻醉记录页码的总数（多次麻醉的患者，每次麻醉均独立记录页码数）。

（2）术前情况。

①术前患者体格情况分级（美国麻醉医师协会术前患者体格情况分级，ASA分级）。

                    ASA分级

    ②手术类型，应根据各医院规定准确记录是否为急诊手术，如为急诊手术，应勾选急诊手术选项，如为非急诊手术，应一律勾选择期手术选项。

③术前禁食，麻醉记录单中应填写术前禁食情况。新生儿、婴儿、幼儿及学龄前儿童，术前满足中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组的小儿禁食指南（2009）者，记录为“是”，否则为“否”；因各种原因无法获得术前禁食情况者，均记录为“否”；除以上情况外的患者，术前满足美国麻醉医师协会制定的择期手术围术期禁食指南（1999）者，记录为“是”，否则为“否”，因各种原因无法获得术前禁食情况者，均记录为“否”。

④麻醉前用药，记录麻醉前用药名称、给药途径及剂量，若无术前麻醉用药，应记录为“无”；药品名称使用中文通用名或通用的外文缩写；剂量单位符合GB3100国际单位制及其应用。

    ⑤术前特殊情况，麻醉记录单中简明扼要列出与麻醉风险密切相关的术前异常情况，包括病史、体格检查、辅助检查等。

    ⑥术前诊断应与手术知情同意书中的术前诊断一致。

⑦拟实施手术方式与手术知情同意书的手术方式一致。

⑧手术体位，麻醉医师应据实填写手术体位，若术中体位有变化，也应记录。

（3）术中情况。包括手术方式、手术者、麻醉方式、麻醉者、器械护士、巡回护士、用药、术中监测（氧合、通气、循环、扩展监测）、术中静脉输液和输注血液制品、标记及备注、麻醉小结、麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理。

麻醉期间所有并发症、特殊事件或突发情况及处理均应详细、准确、真实记录。因抢救患者，未能及时书写麻醉期间特殊事件或突发情况及处理时，应当在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员及专业技术职称等。若麻醉期间未出现并发症。特殊事件或突发情况，应记录为：无特殊情况。

（4）离室信息。患者离开手术室之前，应逐项填写离室信息。选项中未包括的内容，应据实填写在备注中。

（5）麻醉记录单。统一使用中华人民共和国卫生行业标准（GBWS329-2011）中“麻醉记录单”，存入病历中。

附：麻醉记录单2页

22、手术记录。增加

手术“输血指征、有无输血反应、术后需要观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）等，记录应及时、准确、真实全面。”

注意事项中对变更或修改术前手术方案，家属签字同意后方可实施，并注明签字的时间。

增加“术中放疗的部位、剂量、持续时间”的记录内容。

对术者界定为“手术记录的术者应为1人，在特殊情况下，如多科室协作完成的手术中，术者可谓2人。”

《手术安全核查表》、《手术风险评估表》、《分值分配》内容均无修改。只是将原《分值分配》表2改为《手术风险分级计算举例》。

23、增加“患者交接记录”。

患者交接记录是指患者在医院中转科时，对患者目前状况、病情、注意事项等情况的书面交接记录，如入出手术室、入出导管室、入出重症医学科、入出病房等的交接记录。具体交接内容包括：患者一般情况、交接事宜及相关注意事项等。

增加“手术患者交接护理记录单”。

24、术后首次病程记录。增加“术中输血、输液及用药名称及剂量”。

25、出院医嘱。增加“需要复查的检查项目或指标拆线时间”。并附说明。

对患者疾病诊断、治疗有特殊重要意义的检查检验结果在患者出院时未汇报时，应在患者出院前履行知情告知程序，在病程中记录相关内容及随访要求，同时在出院记录中的出院医嘱记录相关内容。检查检验结果回归后及时入病历。

26、死亡病例讨论。增加“由医护和有关人员参加，必要时请管理部门人员参加。讨论目的是分析死亡原因，汲取诊疗过程中的经验教训”。“如对死者进行尸检的，则死亡病例讨论在尸检报告出来后一周进行”。

27、病重（病危）护理记录。增加护理记录单1样表及书写要求。

28、第三十一条  医嘱书写要求和内容。

增加“医师下达抗菌药物医嘱应遵循抗菌药物分级管理制度的要求”。

“电子医嘱中，每组医嘱（按时段）后应有下达医嘱的医师手工签名、执行护士签名”。

实施电子病历管理的医院，可在每页医嘱单最后一行设立主管医师签字和责任护士签字栏，由主管医师和责任护士手工签名，电子医嘱中每组医嘱下达医嘱的医师签名、执行护士签名可不必手工签名。

29、增加体温单书写要求。

30、医院医疗表格、文书的设计格式增加以下内容：

（一）纸张大小及颜色。医疗用纸使用白色A4（210*297mm）纸，特殊记录单如重症监护记录等使用A3规格纸张；需要颜色区分时用白色A4加色边（右边为加色边，宽5mm）；手写病案首页时色边为红色，计算机打印的病历首页不用留色边。

（二）、页边距。首页页边距：上：8mm；下：10mm；左侧：25mm；右侧5mm。其他医疗用纸页边距：上：8-15mm；下：10-15mm；左侧：25mm；右侧：10-15mm，同一所医院页边距设置应统一。页脚：页脚内容为“第  页”，宋体5号字，居中。

（三）字体及颜色。计算机打印病历中使用宋体，黑色，字号各医疗机构内应统一。

（四）表格行间距。表格行间距为10mm-12mm。

（五）辅助检查报告单要求。除检验科报告单外，影像、超声、病理、内镜检查等检查报告单使用A4纸。

31、四十一条内容与前重复。

32、病历内容及排列顺序。见附页。