民事起诉状
原告:***,男,汉族,***年***月**日出生,身份证号**********,住址:*************,联系电话:************。
被告:**********,法定代表人:*****,住所地:*****,电话:136xxxxxxxx 。 案由:提供劳务者致害责任纠纷。
诉讼请求
1、请求贵法院依法判令被告支付原告医疗费***元、交通费:** 元、营养费:***元、残疾赔偿金:***费:**** 元、复印费:*** 元,共计:**** 元。
2、本案的诉讼费由被告承担。
事实与理由
*****年***月**日,原告进入*******公司工作,原告的职务是现场主管,月均工资为3433元。****年**月**日下午15:00左右原告在车上帮助司机装废弃钢材,原告装完后等待司机开车去过磅,因司机开车过快,车辆拐弯时因惯性将装有钢材的斗子和原告甩下车。原告的右腿被砸伤,随后原告被送往高碑店市人民医院急诊,因为原告伤情严重该院无法诊治,随后原告被转至北京301解放军总院进行医治,原告的伤情经该院诊断为“车祸多发伤,右股中段开放性粉碎性骨折、失血性休克、重型颅脑损伤、左侧额颞叶脑挫裂伤、右股静脉血栓形成、右股浅动脉远端闭塞”。原告在住院13天后又转到解放军总参军训部直属医院治疗,并于***年**月***日出院。在医疗终结后,原告为便于今后的生活自理,在中国康复研究中心安装了假肢。北京****司法鉴定所经首特华峰机械设备有限公委托依法为原告****进行鉴定并于****年*月*日作出京盛唐司鉴所[****]临鉴字第***号司法鉴定意见书,其鉴定结论为:“被鉴定人管志国构成四级伤残”。
因此次事故原告右腿被迫截肢,现在及以后生活、工作的能力大大降低,原告曾向被告主张残疾赔偿金、被扶养人生活费等相关费用,但是被告百般推脱不履行赔偿义务。
综上,原告为维护合法权益,特向贵院提起诉讼, 请求人民法院依法公正判决。
此致
河北省*****市人民法院
具状人:
年 月 日
起 诉 状
(公民提起民事、行政诉讼用)
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订
线
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注:1、本诉状供法人或其他组织提起民事、行政诉讼用,用钢笔、毛笔书写或印刷。
2、被告是法人、组织或行政机关的,应写明其名称和所在地址;民事诉讼的被告是公民的,应写明其姓名、性别、出生年月日(或年龄)、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。
3、“事实与理由”部分的空格不够用时,可增加中页。
4、“起诉人”署名栏应写明法人或其他组织全称,加盖单位公章。 ……………………..……..……………..……………..………………..………….. 装订线
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