人身损害赔偿民事起诉状

原告：姓名，民族，出生日期，职业，住址。

被告：姓名，民族，出生日期，职业，住址。

诉讼请求:

1、要求被告赔偿原告(费用名称如医药费、误工费、护理费、伤残补偿金等)损失××元。

2、本案诉讼费由全部由被告承担。

事实和理由：

应写明侵害行为的事实和侵害后果的事实。若是人身伤害的，应写明受侵害的时间、地点、起因、经过，实际损害程度、恢复状况、就医情况等，作过法医鉴定的也应写明结论。若是姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害的，应写明侵权行为的具体情节、后果和影响。 此致

××省××人民法院

具状人(本人签名)：

××年××月××日

注：1、诉状若是手写的，须用蓝黑或黑墨水钢笔书写，诉状用A4纸。

2、诉讼副本应按被告人数提交。

3、随诉状应交原告身份证复印件及有关验伤单、伤势证明、护理证明及各种合理费用凭据、转院证明等。

 

第二篇：雇工人身损害赔偿民事起诉状

民事起诉状

原告：周XX男 63岁 汉族 出生：19xx年10月04日 住：XX市XX镇XX村2组XX号，身份证号： 联系电话：1XXxxxxxxxx

委托代理人：XX省XX县148法律服务所法律服务工作者 陈XX 联系电话：159xxxxxxxx

被告：丁XX

被告：吴XX

被告：彭XX

诉讼请求：

1、判令三被告赔偿原告医药费、误工费、护理费、营养费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、后续治疗费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金以及司法鉴定费等共计144837.48元。（详见赔偿清单）

2、本案诉讼费用由三被告承担。

事实与理由：

20xx年9月2日下午4点三十分左右，原告在为被告丁XX、吴文某夫妇家建房做外墙粉刷时，因二层二架的一根架栓料从中折断，从高达六米多的架桥上摔落下来，造成腰椎体压缩性骨折并截瘫、胸口椎体前脱位。原告摔落下来之后由被告吴XX及被告丁XX之妻吴文某送往XX县人民医院进行抢救治疗，原告的伤势很重，但是住院治疗仅仅28天，因为三被告仅仅只彭XX支付15000元急诊费和前面几天的住院费后，便再也不管了，原告被迫只得于20xx年9月30日好转住院。20xx年12月16日由XX县司法局新泉司法所委托，

经萍乡市XX法医学司法鉴定所鉴定，原告被评定为伤残七级，误工日评定为240日，后续治疗费8000元。原告出院后，就作为雇工的人身损害赔偿相关问题，虽经XX县司法局新泉乡司法所多次耐心调解做工作，但是，三被告就是不承担责任，互相推诿，让原告的生活雪上加霜，原告受伤后，原本就困难重重的家庭更陷困境（因为家中还有壹级残疾的妻子需要照料）。因三被告皆不愿承担责任，根据《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国民法通则》、《中华人民用和国民事诉讼法》、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关法律法规的规定，原告为维护自身的合法权益，特诉请贵院，恳请贵院在依法查清事实的基础上，判如所请。

此致

XX县人民法院

具状人： 20xx年4月10日