起 诉 状

原告：姓名，性别，出生年月日，民族，住址。

被告：姓名，性别，出生年月日，民族，住址， 电话：

被告：财产保险股份有限公司大连分公司，住所：

诉讼请求：

1．请求判令第一被告支付医疗费123456元、护理费16280元，交通费500元，住院伙食补助费900元，营养费3000元，残疾赔偿金96697.6元, 精神损害抚慰金4万元，后续治疗费3.5万元，鉴定费2039.7元。以上费用合计219656.1元。

2、请求判令第二被告财产保险股份有限公司大连分公司在强制保险责任险限额范围内赔偿11万元。

3、被告承担诉讼费用。

事实与理由：

原告系交通事故受害方，第一被告系交通事故肇事方。20xx年5月9日14时20分，原告驾驶辽B12345号小客车沿旅顺南路由东向西正常行驶。被告驾驶辽B6789号小客车行至事发地点时越中心黄色双实线驶入反道，与原告相对方向相撞。经过现场勘验、调查核实和分析，大连市公安局交通警察支队旅顺大队于20xx年5月16日作出大公交公交认字第（2007）第00987号《交通事故责任认定书》，认定第一被告的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第22条第一款之规定，是造成此事故的根本原因。依据《中华人民共和国交通安全实施条例》第91条和《交通事故处理程序规定》第45条之规定，第一被告负事故的全部责任，原告无事故责任。

事故发生后，原告被送往大连市第二人民医院住院。经检查，医生诊断为：右髋臼骨折伴股骨头脱位，右桡骨骨折，右前臂双小腿、胸腹部外伤。通过手术治疗，于20xx年8月22日出院。出院医嘱载明：1、继续高压氧、神经营养治疗，定期复查肌电图，必要时行神经探查术；2、患肢功能锻炼，术后6个月方可患肢负重；3、门诊随诊。嗣后，原告根据医嘱先后三次住院进行高压氧、功能恢复等治疗和检查，造成医疗费、陪护费等直接经济损失元。

20xx年7月31日，经大连市公安局旅顺交警大队事故中队 的委托，大连市公安局旅顺口公安分局出具了[2008]123号司法鉴定书，鉴定结论为：被鉴定人因交通事故损伤属八级伤残。伤后先后在大连市第二人民医院、大连第五人民医院、住院时间及有关检查、用药费用合理。住院期间可一人陪护。可适当给予营养补助费。可择期行两次左髋关节人工转换术，手术费用共需人民币6万元左右。 综上，被告违法驾驶行为造成原告身负重伤，理应支付各项损失费用，系医疗费123456元、护理费16280元，交通费500元，住院伙食补助费900元，营养费3000元，残疾赔偿金96697.6元, 精神损害抚慰金4万元，后续治疗费3.5万元，鉴定费2039.7元。以上费用合计219656.1元，但原告多次索要未果。为此，根据《中华人民共和国民法通则》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》之有关规定，请求判令第一被告支付上述各项费用及损失。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条的规定：机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。第二被告应在机动车第三者责任强制保险责任限额内承担赔偿责任。故提出上诉请求，以保护原告合法权益。

此致

甘井子区人民法院

起诉人：

二〇〇八年十月十六日

民事起诉状

原告：姓名：＿＿＿＿＿＿ 性别：＿＿ 年龄：＿＿ 民族：＿＿ 职务：＿＿＿＿＿＿ 工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿ 住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 电话：＿＿＿＿＿＿

被告：姓名：＿＿＿＿＿＿ 性别：＿＿ 年龄：＿＿ 民族：＿＿ 职务：＿＿＿＿＿＿ 工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿ 住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 电话：＿＿＿＿＿＿

诉讼请求：

1、请求人民法院依法判令被告赔偿原告医疗费＿＿＿元、误工费＿＿＿元、陪护费＿＿＿元、交通费＿＿＿元、住院补助费＿＿＿元、营养费＿＿＿元等共计＿＿＿＿元；

2、要求被告赔偿原告精神抚慰金＿＿＿＿元；

3、要求被告赔偿原告自行车损失＿＿＿＿元；

4、本案诉讼费用由被告承担。

民 事 起 诉 状

原告：潘某某，男，19xx年11月22日生，布依族，初中文化，住贵州省安龙县德卧镇德卧村前进一组。系7YPJ-1150A3型三轮农用运输车驾驶人。

原告：潘之妻，女，19xx年7月16日出生，汉族，初中文化住贵州省安龙县德卧镇德卧村前进一组。系原告潘某某之妻，7YPJ-1150A3型三轮农用运输车乘车人。

原告：潘之女，女，20xx年10月3日生，布依族，住贵州省安龙县德卧镇德卧村前进一组。系原告潘某某、潘之妻之女，7YPJ-1150A3型三轮农用运输车乘车人。

法定代理人：潘之妻，女，系原告潘之女之母。

原告：潘之子，男，20xx年8月31日生，布依族，住贵州省安龙县德卧镇德卧村前进一组。系原告潘某某、潘之妻之子。

法定代理人：潘之妻，女，系原告潘之子之母。

原告：潘之母，女，19xx年6跃13日生，汉族，住贵州省安龙县德卧镇德卧村前进一组。系原告潘某某之母。

被告：耿司机，男，19xx年2月2日生，族别不详，文化程度不详，住云南省罗平县环城乡辛多禄村。系云D46006号东风牌EQ5081CCQG40D6AC型中型厢式货车（车辆识别代码：LGDXSA1R57B110990,发动机号：E02D1704683）驾驶人。

被告：王车主，男，19xx年6月8日生，族别不详，文化程度不详，住云南省罗平县罗雄镇红星街397号。系云D46006号东风牌EQ5081CCQG40D6AC型中型厢式货车所有人。居民身份证号码：53xxxxxxxxxxxx。联系电话：137xxxxxxxx.邮政编码：655800.

被告：某财产保险股份有限公司某市中支公司。系云D46006号东风牌EQ5081CCQG40D6AC型中型厢式货车（车辆识别代码：LGDXSA1R57B110990,发动机号：E02D1704683）机动车交通事故责任强制保险保险人。

住所地：某省某县。

法定代表人：

案由：道路交通事故人身损害赔偿纠纷。

诉讼请求：判决被告耿司机、王车主连带赔偿原告壹拾贰万元（￥120000.00元）【不含被告耿司机、王车主已支付的14000元】，被告某财产保险股份有限公司某市中支公司根据相关规定和保险合同的约定负清偿责任。

事实和理由：20xx年8月22日，原告潘某某驾驶未依法登记的7YPJ-1150A3型三轮农用运输车由安龙方向往兴义方向行驶，17：50，行至10324线2190Km＋160m处时与对向行驶的由被告耿司机驾驶的云D 46006号东风牌EQ5081CCQG40D6AC型中型厢式货车相撞，造成两车不同程度损坏，7YPJ-1150A3型三轮农用运输车驾驶人原告潘某某、车上乘车人原告潘之妻、原告潘之女受伤的交通事故。贵州省安龙县公安局交通警察大队以第2008—399号交通事故认定书认定：1.原告潘某某负本次交通事故的主要责任；2.被告耿司机负本次交通事故的次要责任；3.原告潘之妻、原告潘之女无责任。被告王车主系云D46006号东风牌EQ5081CCQG40D6AC型中型厢式货车所有人，就云D 46006号东风牌EQ5081CCQG40D6AC型中型厢式货车向被告某财产保险股份有限公司某市中支公司投保了机动车交通事故责任强制保险，保险凭证号PDDH200853011405000965.

原告潘某某所受损伤经诊断为：1.右股骨中下段骨折；2.右髌骨骨折；3.右侧髌韧带断裂。经法医鉴定为伤残八级。原告潘某某所受损伤产生：1.医疗费27801.97元(有14000元系被告

耿司机、王车主支付)；2.住院伙食补助费15×31＝465元；3.护理费62.70×31＝1943.57元；4.误工费62.70×120＝7524.00元【注：参照《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》

（GA/T521—2004,20xx年11月19日公安部发布，自20xx年3月1日起实施）10.2.14项、10.2.15项，住院31天，出院后需休养三个月90天】；5.鉴定费400元；6.交通费1030元；7.残疾赔偿金2634×20×（30%＋10%）＝21072.00元（注：原告潘某某系多处受伤，按规定增加10%的赔偿系数）；8.被赡（抚）养人生活费24262.24元【原告潘某某有59岁老母原告潘之母：2637.20×20×（30%＋10%）÷2＝10548.80元（原告潘某某的母亲潘之母共生育有两个子女）；8岁的儿子原告潘之子：2637.20×10×40%÷2＝5274.40元；2岁的女儿原告潘之女：2637.20×16×40%÷2＝8439.04元】；9.后续治疗费15000元；10.精神抚慰金53341.19元。

原告潘之妻所受损伤产生医疗费30元。

原告潘之女所受损伤经诊断为：1.头皮挫裂伤；2.右胫腓骨中段骨折；3.右足背软组织损伤。产生：1.医疗费1912.77元，

2.住院伙食补助费15×10＝150元，3.护理费62.70×10＝627.00元，4.交通费200元，5.后续治疗费1200元。

被告某财产保险股份有限公司某市中支公司系云D 46006号东风牌EQ5081CCQG40D6AC型中型厢式货车机动车交通事故责任强制保险的保险人，根据道路交通安全法（2007修正）、机动

车交通事故责任强制保险条例和机动车交通事故责任强制保险条款（20xx年2月1日实施）的规定，被告某财产保险股份有限公司某市中支公司对云D 46006号东风牌EQ5081CCQG40D6AC型中型厢式货车所发生的交通事故应在机动车交通事故责任强制保险责任限额内承担赔偿责任。伤残赔偿的项目有残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费，被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金。医疗费用赔偿的项目有医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。按现行规定，医疗费和伤残赔偿限额为120000元，原告潘某某、潘之妻、潘之女与被告耿司机的本次交通事故在机动车交通事故责任强制保险责任限额内的费用有原告潘某某的医疗费10000元，护理费1943.57元，误工费7524.00元，交通费1030.00元，残疾赔偿金21072.00元，被赡（抚）养人生活费24262.24元，精神抚慰金53341.19元；原告潘之女住院护理费627.00元，交通费200元（10000＋1943.57＋7524.00＋1030.00＋21072.00＋24262.24＋53341.19＋627＋200＝120000元）。

被告耿司机、王车主应按比例分担超过机动车交通事故责任强制保险责任医疗费限额部分的医疗费和鉴定费，超过10000元部分的医疗费为17801.97＋465.00＋15000.00＋30＋1912.77＋150.00＋1200＝35944.74元，鉴定费400.00元，合计36959.74

元。因被告耿司机、王车主已支付了14000元医疗费，故原告只要求被告耿司机、王车主连带赔偿机动车交通事故责任强制保险限额内的款项120000元，并由被告某财产保险股份有限公司某市中支公司根据法律规定和保险合同的约定承担清偿责任。

此致

某省某县人民法院

具 状 人：潘某某、潘之妻、潘之女 、潘之子、 潘之母

潘之女、潘之子的法定代理人（监护人）：潘之妻

200 年 月 日

附：1.赔偿项目明细清单及说明；

2.证据目录及举证顺序；

3.相关法条链接。

 

第二篇：起诉状(交通事故损害赔偿)

起诉状

原告：（受害人姓名）

身份证号码： 性别： 年龄： 民族：

职业： 工作单位：

住所：

被告一：（肇事司机姓名）

身份证号码： 性别： 年龄： 民族：

职业： 工作单位：

住所：

被告二：（车主姓名）

身份证号码： 性别： 年龄： 民族：

职业： 工作单位：

住所：

被告三：（保险公司名称）

法定代表人/负责人：

住所：

诉讼请求：

1、判令被告一、被告二向原告连带赔偿医疗费xxx元，误工费xxx元，护理费xxx元，住院伙食补助费xxx元，交通费xxx元，住宿费xxx元，营养费xxx元，残疾赔偿金xxx元，被扶养人生活费xxx元，残疾辅助器具费xxx元，康复费xxx元，后续治疗费xxx元，精神损害抚慰金xxx元，鉴定费xxx元，财产损害赔偿金xxx元，共计xxx元。

2、判令被告三对第一项诉求赔偿的费用在保险责任限额内向原告承担连带赔偿责任。

3、判令三被告承担本案全部诉讼费用。

事实与理由：

xxxx年xx月xx日，被告一驾驶xxx号xx车与原告驾驶的xxx车相撞，造成原告xx级伤残。经xx市公安局交通警察支队xx大队认定，被告一承担事故全部/主要责任。被告二系肇事车辆的车主，对交通事故损害发生存在过错，根据相关法律法规规定，被告一、被告二应向原告连带承担交通事故损害赔偿责任。另，被告二为肇事车辆向被告三投保了交强险和第三者商业责任保险，被告三作为保险人依法应在上述保险责任限额内向原告承担连带赔偿责任。

原告依据上述事实及理由向贵院提起诉讼，请贵院依法支持原告全部诉讼请求。

此致

xx市xx区人民法院

原告： 二零一二年 月 日