融资性担保机构设立申请书范本

《黑龙江省融资性担保机构设立申请书》

主要内容：全体出资人（发起人）承诺书、全体出资人（发起人）授权书、申请人承诺、申请事项、拟设立融资性担保机构基本情况表、融资性担保机构设立申请指定代表人委托书。

申报材料一：

黑龙江省融资性担保机构

设立申请书

申请人 （加盖公章）

申请日期

黑龙江省金融工作办公室制

填写说明

1.打印（签章除外）。

2.每项内容必须填写，如不涉及本机构或个人，填写“无”；如表格空间不够，请另附A4纸说明。

3.注册资本、出资额及财务数据的单位为人民币万元。

4.申请人为融资性担保机构筹建工作组。

5.填报的情况必须真实、准确、完整。黑龙江省金融工作办公室受理后，有关情况发生重大变化的，申请人应当及时提交修改后的申请书及相关材料。

全体出资人（发起人）声明

现就出资设立××担保公司（拟设立融资性担保机构名称）作如下声明：

一、出资入股××担保公司不存在潜在法律障碍或者纠纷。

二、信誉良好，最近3年在银行、工商、税务、监管部门、主管部门等单位无不良诚信记录。

三、以来源合法的自有资金按时足额缴纳出资，并从以出资人（发起人）名义开立的银行账户划出资金，不代替其他出资人（发起人）或者代表他人出资，不以任何形式从××担保公司抽逃出资；不通过股权托管、公司托管、委托行使表决权等形式变相转让××担保公司股权；不从事任何损害××担保公司及其债权人和其他股东合法权益的行为。

四、成立××担保公司筹建工作组，拟任××公司董事长××为筹建工作组负责人，××、××、××、××为筹建工作组成员。

五、同意指定××担保公司筹建工作组作为申请人，向黑龙江省金融工作办公室申请有关××担保公司设立事宜。

六、申请人所提交申报材料真实、准确、完整，没有虚假记载、误导性陈述及遗漏，并对申请人所提交申报材料的真实性、准确性、完整性承担相应责任。

七、××担保公司成立后，将严格按照法律、法规、规章、规范性文件的有关规定，在发生下述情形时，及时通知××担保公司，并督促××担保公司及时向黑龙江省金融工作办公室报告或报批：

1.所持××担保公司股权被采取诉讼保全措施或者被强制执行。

2.所持××担保公司股权被质押。

3.决定转让所持××担保公司股权。

4.拟委托他人行使××担保公司的股东权利或者与他人就行使××担保公司的股东权利达成协议。

5.变更名称。

6.发生合并、分立、解散、破产、关闭或者被接管。

7.其他可能导致所持××担保公司股权发生转移的情况。

八、××担保公司成立后，对于融资性担保业务监管部门依据相关法律法规及规范性文件的规定，要求出资人（发起人）在指定期限内提供有关信息、资料的，将积极予以配合，并保证所提供的信息、资料真实、准确、完整。

九、违反上述声明，愿接受相应处理，承担由此产生的相应责任。

全体法人出资人（发起人）法定代表人签章、盖法人章；全体自然人出资人（发起人）签章。

授权书

根据全体出资人（发起人）201×年××月××日签定的出资人（发起人）协议，授权××担保公司筹建工作组作为申请人，向黑龙江省金融工作办公室申请有关××担保公司设立事宜。

全体法人出资人（发起人）法定代表人签章、盖法人章；全体自然人出资人（发起人）签章。

申请人声明

本申请人所提交申报材料真实、准确、完整，没有虚假记载、误导性陈述及遗漏，并对其真实性、准确性、完整性承担相应责任。

筹建工作组负责人签字、盖筹建工作组公章。

申请

黑龙江省金融工作办公室：

按照××（出资人或发起人）、××（出资人或发起人）于201×年××月××日共同签定的《出资人（发起人）协议书》，本申请人代表全体出资人（发起人）向贵办提出如下申请：载明拟设立的融资性担保机构的名称、住所、组织形式、机构性质、注册资本（包括出资人或发起人出资额及出资比例）、业务范围、经营区域、拟任董事、监事、高级管理人员等行政许可事项。

筹建工作组负责人签章申请人（筹建工作组公章）

年月日

拟设立融资性担保机构基本情况表