《出生医学证明》申请书

麻江县卫生局及相关单位：

本人： 年龄： 岁，民族 ： 族，爱人： 年龄： 岁，民族： 族，家住 县 乡 村 组，于 年 月 日生育一（男、女）孩（第 孩），取名： （家长手印）。

因 未到医疗机构住院分娩，现分娩地点为： 接生员： （签字和按手印）。现请县卫生局及相关单位进行审核，给予办理《出生医学证明》为谢。

特此申请。

村委意见（签字、盖公章）：

否接种疫苗）：

乡卫生院意见（复核，盖章）：

妇幼意见：

防疫意见：

申请人（签字和手印）： 年 月 日 卫生室意见（出生日期是否正确，妇幼、免规是否建卡、建证、上报、是 县卫生局意见：

 

第二篇：换发出生医学证明申请书

换发出生医学证明申请书

母亲姓名： 性别： 身份证号： 父亲姓名： 性别: 身份证号：

孩子姓名: 性别： 于XX年XX月XX日出生在XX医院，并办理了出生医学证明。由于（某种原因），特申请为孩子换发出生医学证明。

申请人：

XX年XX月XX日