入住协议

协议编号：

甲方：大连金州新区卧龙国际养护中心

地址： 大连金州新区得胜街道东马村

联系电话：87216699

乙方（入住养员）：姓名： 性别： 年龄：

身份证号:

住所地(户口所在地)：

丙方（近亲属）： 姓名： 性别： 年龄：

身份证号:

现住址： 工作单位： 与乙方关系： 联系电话：

甲、乙、丙三方就乙方入住甲方养老一事，在平等、自愿、协商一致

的基础上达成如下协议：

一、注册名称：大连金州新区卧龙国际养护中心。

二、服务范围：甲方为乙方提供入住、膳食、生活照料、休闲康体、

心理咨询和精神支持等系列养老服务。

三、服务标准：参照大连市社会福利机构护理对象分级与分级护理规

范而制定的“大连金州新区卧龙国际养护中心养员服务级别项目评估”标

准。

四、协议期限：自20 年 月 日起至20 年 月 日止，

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入住我院 #楼 房间 床位。到期如双方均同意续约，应于本协议到期前一个月由三方协商一致另行签署协议。

五、乙方入住时需提供的材料、证件及应告知甲方的相关信息。

1、乙方、丙方的身份证、户口簿原件、复印件及详细住址和联系方式。

2、乙方须提供近期体检报告或出院小结，项目包括：传染性疾病、肝 功、胸片、心电图、心脑血管疾病等。

3、必须向甲方告知乙方是否有褥疮；是否有吞咽功能障碍和肢体功能障碍、外伤；是否有其他疾病以及乙方的生活习性等。并保证乙方无精神病、无传染性疾病等不适宜过群体生活的疾病。

4、乙方参加医疗保险或人身意外伤害保险的保单复印件。

六、服务等级的确定

1、入住时服务等级的初步确定。乙方签订入住协议时，甲方按照“大连金州新区卧龙国际养护中心养员服务级别项目评估”标准，根据乙方、丙方提供的本协议第五条的相关内容及对乙方初步观察的结果，初定乙方的服务等级为 级服务。

2、七日跟进后服务等级的确定。甲方对新入住的养员采取“七日跟进法”，自本协议签订之日起七日内，通过对养员的进一步观察和了解确定服务等级，如果没有变化执行原初定的服务等级，如果有变化则重新调整护理级别，甲方将调整意见通知丙方，若丙方不接受，则本协议自动解除。

3、服务等级的变更。甲方对入住的养员每半年进行一次服务等级评估，根据评估结果重新确定服务等级，如遇有特殊情况需变更的将及时通过三方协商解决。

七、费用

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1、床位费/月，护理费/月，伙食费元/月，杂费 元/月，其他费用 元/月。

2、冬季取暖费元/月。

3、押金 元。

4、入院期间产生的医疗费用养员自理。

八、费用结算方式

1、乙方签订本协议时，一次性缴纳押金及当月入住费和其他费用。此后如按月交费的须在上月末提前七天交付；按季度交费的须在上季度末提前十天交付；按年交费的须在上年末提前一个月交付。交费日期为每月二十日至二十五日。

2、养员入住当月所需费用据实计算收取。

3、无论乙方是否请假外出，均应全额支付床位费、护理费、杂费。请假外出连续七天以上，不在本院用餐的伙食费扣除。

4、取暖费每年11月1日前一次性交付，逾期日按延迟天数支付日0.3%的滞纳金。

九、甲方的权利和义务

1、甲方依照约定收取相关费用。

2、甲方按照服务级别和管理制度对乙方进行服务和管理。

3、为了乙方的健康和安全，根据乙方身体状况和自理能力，甲方有权确定和变更服务等级并按规定收取相应费用。甲方变更服务等级应提前七天通知乙方、丙方。若乙方、丙方在接到通知七日内未作答复，甲方有权视作丙方委托、授权或同意处理。

4、为了乙方的健康和安全，在乙方出现紧急情况时，甲方有权在通知

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丙方的同时采取紧急措施，丙方得到通知后应立即到甲方处并积极处理，由此产生的一切费用由乙方承担，如乙方拒不承担，甲方有权从押金中扣除。

5、乙方因疾病或其他原因出现精神异常，可能会伤害自身或他人时，甲方可采取安全保护措施，并立即通知丙方携其外出就医，如果丙方拒绝，按本协议第十三条第四款解除本协议。

6、乙方在甲方入住期间，如非甲方服务不当而造成的意外（如跌倒、摔伤、烫伤、误食、误吸、自杀、突发猝死等）事故，甲方不予负责。

7、乙方在甲方入住期间自然死亡，甲方应及时通知丙方，由丙方处理其丧葬事宜，丙方在接到通知后应在3小时内来院处理。丙方拒不及时处理，甲方可将已故老人遗体移送殡仪馆，所发生的一切费用均由丙方承担。

8、乙方如需自带陪护人员入住，需向甲方申请，同时提供聘用协议、陪护人员身份证明及近期具有医疗资质的医疗机构所出具的《体检报告》，经甲方同意后方可入住，陪护人员要严格遵守甲方的规章制度，按照甲方的服务规范要求照顾好乙方，本协议约定的甲方对乙方的养护义务由陪护人员承担。如陪护人员违反甲方的规章制度给甲方的工作造成影响的，甲方有权要求乙方或丙方辞退陪护人员。乙方更换陪护人员，除按上述规定提供有关证明外，还应提前告知甲方，新更换的陪护未到岗前，原有的陪护不得离开甲方处，甲方应向乙方收取陪护人员管理费。

9、具备以下情况，甲方有权调整养护人员房间：

①与同房间养员不和，经多次调解无效；

②患有某种疾病，影响房间内其他养员正常生活的；

③由三级自理、二级护理转为一级护理的。

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10、具备以下情况，甲方有权终止合同；

①酗酒闹事的；

②殴打他人致伤的；

③经常辱骂其他养员并影响其他养员生活的；

④经常无故打骂护理员经多次教育不改的；

⑤性格怪异，不能与同室其他养员团结相处，调整房间超过三次的； ⑥多次故意损坏甲方公用服务设施或生活用品的；

⑦其他严重影响甲方管理规定的，损害甲方利益的。

十、乙方的权利和义务

1、乙方按照约定的服务项目获得甲方提供的符合服务标准的服务。

2、乙方对甲方的服务有批评建议的权利。

3、乙方对甲方的基本服务设施和功能及相关规章制度有知情权，有权了解与己相关的服务规范等内容。

4、乙方应按照协议规定按时足额缴纳各项费用。

5、乙方入住前需要根据本协议要求的内容如实向甲方反映本人的基本情况，如脾气秉性、家庭成员、既往病史等。

6、乙方入住后要自觉遵守甲方的规章制度，接受管理，爱护甲方提供的各项服务设施和物品，因乙方原因造成甲方及他人财物损失的，乙方应进行赔偿。如乙方拒不赔偿，甲方有权从押金中扣除。

7、乙方应自觉遵守国家的法律法规、社会公德、文明养老、团结友爱、和睦相处，不能与其他养员发生激烈冲突或进行人生伤害，对由此引发的一切后果均由乙方承担。

8、乙方自带药品，自行服药时应按处方或医附嘱服药，不得私自乱服

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药，否则出现后果自负。

9、乙方在入住期间不得携带大额现金、存折、金银珠宝等贵重物品，如有遗失甲方不承担责任；不得私自使用热水器洗澡，如发生触电等事故由乙方负责；不得携带和使用甲方禁令的电磁炉、微波炉、电褥子、电暖气等电器及其他危险品和易燃易爆品。如有特殊原因需要携带家用电器，甲方将收取一定的电费。

10、一般情况下乙方不能擅自外出，如果需要应有丙方与甲方签订外出协议方可，乙方外出时，必须在请假簿上填写相关事宜，外出期间乙方走失或所发生的其他一切意外事故，甲方不承担责任。

十一、丙方的权利和义务

1、对乙方的身体健康和享受服务的情况有知情权。

2、遇紧急情况，包括乙方走失、身体健康状况出现异常情况等，有权第一时间从甲方得到相关信息，并应立即来甲方处，积极处理解决。

3、丙方对甲方的服务质量有批评建议权。

4、丙方对甲方的服务设施、服务条件有知情权，对于非甲方过错造成乙方损害的，丙方不得枉加甲方责任。

5、丙方对乙方有探视权。探望期间应遵守甲方的规章制度，保持甲方提供的设施和物品的完好性，因丙方的原因造成甲方及他人财物损失的，丙方应进行赔偿。如拒不赔偿，甲方有权从乙方押金中扣除。

6、丙方应如实反映乙方的心理特征、健康情况以及思维有无障碍等情况，不得隐瞒其有关病史情节。否则乙方因此出现的一切不良后果均由丙方负责。

7、乙方入住期间，丙方为乙方的监护人并承担监护人的义务和责任。

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8、丙方有义务督促或代乙方按时向甲方支付本协议约定的所有费用。

9、丙方为乙方的保证人，对乙方应缴纳的服务费承担连带清偿责任。

10、丙方及探视人员不得随意带食品给乙方，特殊情况须经甲方同意，否则要承担乙方发生意外的责任。

11、如乙方因病需要外出就医，就医后送回甲方时，应如实告知就医情况和医生的处理意见，或出示出院小结，不得隐瞒有关事实，如需要留院观察治疗，不得擅自带回甲方处。

12、丙方的家庭及单位地址、联系方式变更时，应及时通知甲方。如丙方未如实通知甲方造成联系中断，其相应后果由丙方负责。

十二、协议的变更

1、乙方因年龄增长、躯体疾病或其他因素造成服务级别调整时，协议相关内容需要同时变更。

2、甲方因政府调控或者市场、物价等因素的调整需要对收费价格调整时，协议相关内容需要同时变更。

十三、协议的终止和解除

1、乙方或丙方隐瞒乙方病史并且可能或已经产生不良后果的；

2、乙方未按约定缴费，逾期一个月以上的；

3、乙方病重已超出甲方提供的服务范围，需外出就医而不外出治疗的；

4、乙方患有传染病、精神病或有其他不适合在甲方居住行为的；

5、因乙方服务等级及各项费用标准调整，自甲方发出调整通知之日起超过十天，乙方或丙方拒不书面确认的；

6、乙方、丙方及雇佣的陪护人员违反甲方规章制度，严重影响甲方正常工作秩序，或给甲方及其他人员造成经济损失和人身伤害的；

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7、乙方有暴力、自残、盗窃、诈骗倾向或其他严重不良嗜好，或有多名养员投诉的；

8、甲方未按约定提供相应等级服务的，乙方有权解除本协议；

9、乙方提出解除协议申请，并与甲方结清各项费用后，可以解除本协议，双方互不承担责任。

十四、违约责任

1、甲方服务质量没有达到相应级别的，经乙方或丙方提出整改意见后，仍达不到相关规定标准的，甲方应退还所收乙方当月的护理费用。

2、乙方或丙方不依约定缴纳费用，逾期一个月以上者，除应补缴相关费用外，并按应缴费用金额日万分之五向甲方支付逾期付款违约金。

3、因第十三条6款中出现的问题给甲方或他人造成损失，乙方或丙方应负全部赔偿责任。

4、因第十三条4、5、6款的原因解除协议的，甲方应以书面或口头形式告知乙方或丙方，自接到通知后三日内办理退出手续并离开甲方处。逾期不办者，乙方、丙方必须支付逾期期间发生的费用及违约金。

十五、特别约定

1、如乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应及时通知丙方，同时尽自身所能立即采取必要救助措施，及时联系120急救中心，如需到医疗机构急救，甲方应派人陪同，如遇丙方不来医院处理的，甲方无手术签字权，甲方对乙方在医院期间的治疗不承担任何责任。由此发生的一切费用，包括但不限于急救费、治疗费、住院押金等均由乙方承担，丙方承担连带责任；

2、养员入住期间，在养护中心内外发生非甲方责任的人身意外伤害，

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甲方不承担任何责任；

3、养员入住期间，因甲方过失导致发生意外伤害，根据甲方所承担的责任程度，甲方给予适当经济补偿，但赔偿设有最高额度：自理养员、半自理养员最高不超过三个月的入住费用；不能自理养员最高不超过六个月的入住费用；

4、本协议有效期内，乙方因自身身体原因患病的，甲方应在所提供服务和自身能力的范围内积极救治，但对乙方患病或乙方因疾病导致去世所产生的后果不承担责任；

5、养员病故时需要甲方负责善后事宜，丙方应提出书面申请，由甲方提出有偿服务；

6、养员在养护中心病故的，丙方不得在养护中心内举行吊唁活动，不得在养护中心内进行封建迷信活动；

7、本协议关于乙、丙方权利义务的约定，并不免除对乙方有法定赡养义务和其他人员的法定责任。

十六、免责条款

有下列情况之一的，甲方不承担责任：

1、在甲方管理区域外发生的事件，与甲方管理无关的；

2、协议解除或终止后，乙方滞留在甲方期间发生的事件；

3、乙方突发疾病，因某些原因未能采取救护措施的；

4、乙方自伤、自杀的；

5、乙方、丙方隐瞒病情的；

6、因乙方自身生理、心理、特异体质等原因，及乙方与其他养员之间冲突造成的意外。

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十七、其他约定：

十八、附则

本协议未尽事宜，可由三方另行协商签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。本协议中涉及的附则与本协议具有同等法律效力。本协议在履行中如有争议，三方协商解决，协商不成按法律程序解决。

本协议一式两份，甲、丙方各一份，自三方签字盖章且交付相关费用后生效。

甲方：（公章） 代表人：

乙方：（签字或按手印） 丙方：

年 月 日

10

 

第二篇：养老院入住协议 2

养员信息

原治疗医院诊断：

现 检 查 所 见：

养员入住协议书

甲方：

乙方：

甲方责任：

一、     甲方按照国家有关规定为养员提供良好的生活环境，按照院内的规章制度及护理服务流程为养员服务。

二、     按照养员的护理级别，提供相应的服务（自理、半护、全护、特护）保持室内卫生清洁、无异味，定期为老人理发、剪指甲、更换衣物。

三、     提供均衡的营养配餐和病号流食。

四、     实行24小时护理流程，夜间查房对换病的老人做到及时发现，及时通知家属，在通知家属未到的情况下有权拨打120急救，费用由乙方自付。

五、     当养员健康状况发生变化时，甲方有权将老人转到健康状况相当的服务区，护理费按新标准收取，并提供相应的服务。

乙方责任：

一、     凡是入院养员必须是自愿，并由家属做为监护人，持监护人的身份证复印件，养员的体检化验单（证明没有传染病）和养员1寸照片方可入院。

二、     神智清醒，并有活动能力的养员发生各种非他人施加的伤害，离院走失或非正常死亡责任及产生的后果乙方自行承担。离院期间发生的意外责任自负。

三、     乙方入院后出现突发性疾病突然死亡，因病态产生自杀行为，甲方不承担任务责任。

四、     养员病危可以在养老院临终，乙方付养老院300元临终费。

五、     养员入院不满半个月离院按半月收费。不满1个月按1个月收费。每月应提前10天交纳下月费用，愈期不交者甲方视为自动退院，由乙方监护人领回。（如由单位送来的养员由单位负责领回）。

六、     养员不允许使用电炉子，电热棒、电锅等易爆物品，违者后果自负。造成他人伤亡，财产破坏负法律责任。

七、     如果有病住院或串门离院一个月以上者需保留床费      

八、     养员在院期间外出或串亲访友必须请假，并有人接送，否则视为私自外出，发生意外，责任乙方自负；养员在院期间请假外出的，在外出期间如发生意外事故，本院不负任何责任，所出现的费用由养员自行承担。

九、     养员在院期间摔伤，碰伤或与他人斗殴等伤亡，责任自负，费用自理。

十、     养员在下列情况下发生的非正常死亡的。

1、经查明不是甲方歧视虐待所致造成养员死亡的。

2、情绪低落，悲观厌世自杀的。

3、私自外出的发生意外。

4、过量饮酒，吃药造成的。

5、擅自使用危险用品的。（水、电等）

以上五种情况死亡的乙方不得追究甲方责任。一切后果乙方自负。

注：本院不收传染病、癫痫病、精神病的患者。

收费标准：

姓名：                年龄：              性别：            

护理级别：                收费标准：             

注：取暖费另算。       元/月

此合同一式两份，甲方乙方各执一份，双方签字后生效，未尽事宜双方协商解决。

甲方：

         身 份 证 复 印 件

乙方：

年      月     日