完整住院病例 06级临床2班 周士文 学号（20065111252） 姓名:杨树广 性别:男 年龄:73岁 婚姻:已婚 民族:汉族 职业:农民 出生地:湖南保靖 住址:湖南省保靖县茶溪村 入院日期:2011-01-12 记录日期:2011-01-12 病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠 主诉：反复咳嗽咳痰10余年，气促3年，加重伴双下肢浮肿1周。 现病史：患者于10年前每于天气变化或感冒后即出现咳嗽咳痰，咳白色粘痰自服感冒药或去乡医处予抗炎治疗后，症状缓解，但病情反复，以冬春季节多发，每年累计3个月以上，3年前患者症状加重并出现气促，予抗炎治疗方可缓解，1周前患者着凉后再次出现咳嗽咳痰气促，以活动后加重于乡镇医院给予抗炎治疗（具体不详）症状未见缓解，并出现双下肢浮肿、腹胀、食欲缺乏，现在要求入院进一步治疗，患者至发病以来纳差、睡眠欠佳，小便减少，大便正常，体重无明显变化。 既往史：过去体质较弱。否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病史及接触史，无外 伤手术史、无输血史及食物药物过敏史，预防接种史不详。 系统查询 1．呼吸系统：见现病史，无胸痛、盗汗、咯血。 2．循环系统：无心前区疼痛、头昏、头痛及晕厥史。 3．消化系统：无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、黑便史。 4．泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛史。 5．血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史

6．代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，性格、智力、皮肤、性欲无明显变化。 7．神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。 8．关节及运动系统：无关节疼痛，无运动障碍。 个人史：生于原籍，未去过其他地方，小学毕业后就地务农，有烟酒嗜好，烟2包/天，酒半斤/天，无毒物及疫水接触史，无重大精神创伤史，居住条件一舨。 婚姻史：26岁结婚,配偶健康，夫妻关系和睦。育有一子一女，均健康。 家族史：家族无遗传病及类似病史可询。 体 格 检 查 T38℃ P 112次/min， R30/min BP100/70mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，半坐位，检查合作。 皮肤：温度稍高、干燥、弹性减弱，无出血点，蜘蛛痣、皮疹。 淋巴结：两颌下均可触及一个淋巴结，直径1.5cm,质软，可移动，轻度压痛。其他浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。 眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结合膜无充血、出血及滤 泡。巩膜未见黄染。角膜透明，瞳孔等大、等圆、直径3mm，对光反射灵敏。 耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。 鼻：无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。 口腔：无特殊气味，唇发绀，牙齿排列整齐， 7 龋齿，牙龈无红肿溢脓，舌苔薄白，咽部充血，两扁桃体II度肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。 颈部：颈软，可见颈静脉怒张及动脉搏动，气管居中，甲状腺不肿大。 胸廓：桶状胸，肋间隙明显增宽，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房扁平，松弛，无 硬结，无皮下捻发感。 肺 望诊：呼吸运动两侧相等，呼吸较浅快，节律规则。 触诊：呼吸运动减

弱，两侧相等，读音震颤两侧对称，无胸膜摩擦感。 叩诊：两肺呈过清音，右肺尖宽3cm，左肺尖宽4cm，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线 处分别为第6、第

8、第10肋间，两肺下缘移动度约2cm.。 听诊：两肺肺泡呼吸音稍减弱，可闻及散在干性啰音，肺底部可闻及湿性啰音，以右侧为甚， 未闻及异常呼吸音，语音传导减弱，未闻及胸膜摩擦音。 心脏 望诊：心前区无隆起，心尖搏动弥散在左侧第5肋间锁骨中线外2.5cm外最明显。未见心脏异 常搏动。 触诊：心尖搏动位置同上，弥散，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。 叩诊：心浊音界如下所示。 右

（cm） 肋间 左（cm） 2 Ⅱ 2 3 Ⅲ 4.5 4 Ⅳ 6 / Ⅴ 10 锁内中线距前正中线8.5cm，心脏向左下扩大。 听诊：心率112次/min，节律绝对不齐，心音强弱不一，肺动脉瓣区第二音亢进，未闻及附加 音。心尖部可闻及3/6级吹风性收缩期及隆隆性舒张期杂音，未闻及心包摩擦音。 血管检查：桡动脉搏动两侧相等。脉率112次/min,末见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。 腹部 望诊；腹部微饱满，未见腹壁静脉显露。 触诊：腹软，无压痛及反跳痛，未扪及腹部肿块。肝脏右肋缘下4 cm,剑突下6 cm,质地中等， 边钝，表面光滑，有轻度压痛。脾、肾、胆囊均未扪及，肋脊点无压痛，水波感阳性。 叩诊：腹中部鼓音，两侧叩诊浊音，移动性浊音阳性。双肾区、肝区均有轻叩痛。 听诊；肠鸣音6次/min,无震水音及血管杂音。 肛门及外生殖器：无外痔、脱肛。外生殖器无畸形。 脊柱四肢：无畸形，各关节无红肿，活动自如，无杵状指，手指轻度发绀，双下肢中度凹陷性 水肿。 神经系统:双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射及双膝腱、跟腱反射均正常，克氏、布氏征及巴氏征 阴性。巴彬斯基征阴性。 实验室检查 血常规：RBC 4.5*1012/L, Hb 108 g/L, WBC 15.5*100/L, N 0.82, L 0.18. 尿常规：深黄色，微浊，酸性，相对密度 1.019，蛋白（－），糖（-），镜检白细胞3～5/HP, 透明管型0～1/HP 病史摘要 患者，杨树广，男，73岁，农民，因反复咳嗽咳痰10余年，气促3年，加重伴双下肢浮肿1周，于20xx年1月12日入院，缘患者于10年前每于天气变化或感冒后即出现咳嗽咳痰，咳白色粘痰自服感冒药或去乡医处予抗炎治疗后，症状缓解，但病情反复，以冬春季节多发，每年累计3个月以上，3年前患者症状加重并出现气促，予规矩抗炎治疗方可缓解，1周前患者着凉后再次出现咳嗽咳痰气促，以活动后加重于乡镇医院给予抗炎治疗（具体不详）症状未见 缓解，并出现双下肢浮肿、腹胀、食欲缺乏，现在要求入院进一步治疗，患者至发病以来纳差、睡眠欠佳，小便减少，大便正常，体重无明显变化。 入院时体查：T38 0C，P 112次/min,呼吸急促，30次/min, BP 100/70mmHg,口唇发绀。颈静脉怒张，心界向左下扩大，心率112次/ min,，肺动脉瓣区第二音亢进，心尖部闻及3/6级收缩期吹风样杂音及隆隆样舒张期杂音，桶状胸，肋间隙明显增宽两肺有散在干性啰音，肺底部有湿性啰音，肝大右肋下 4 cm, 剑突下功夫6 cm并有压痛，腹水征阳性，双下肢中度凹陷性水肿。红细胞 4.5×1012/L,血红蛋白 108 g/L，白细胞 15.5×109/L, N 0.82, L 0.18,尿常规蛋白（－），镜检可见

少量白细胞，透明管型号0～1/HP。 入院诊断:1.慢性支气管炎急性发作 ， 2.慢性阻

5.龋齿 7 医师签名：周士文 20xx年3月4日 塞性肺气肿 3.肺源性心脏病 4.肺部感染

 

第二篇：外科完整病历范文(完整)[1]

外科完整病历范文

       性别：女      住址：广州市新港东路

       年龄：43岁  入院日期20##-5-25

       婚否：已     病史采集日期20##-5-26

       籍贯江苏阜宁县 病史记录日期20##-5-25

       民族：汉族      病情叙述者本人

　　主诉　左侧乳房肿块5月。

　　现病史

患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。曾在外院门诊用中西医结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，即来我院门诊，摄钼靶片提示：“左乳外上象限肿块疑有恶变”；B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。要求手术治疗而收容入院。自发病以来，患者无午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。

　　过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。无重要皮肤病史。

　　系统回顾

　　五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。

　　呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。

　　循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。

　　消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。

　　血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。

　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

　　神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

　　运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。

　　 外伤及手术史：无。

　　 中毒及药物过敏史：无。

　　个人史　生于原籍，5岁来泸，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。

无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。参加工作30余年，曾有有色金属烟尘污染史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。月经史：

      154～550，绝经已3年，18岁结婚，丈夫健在。生育二女，顺产。

      28～30

　　家族史 父因胃癌于1968年病故。母因“脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹，均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。

　　体格检验

　　一般状况 体温体温36.5℃，脉搏80/min，呼吸20/min ，血压21.3/12.0kPa（160/90mmHg）。身高16.2cm

，体重67.5kg。发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。

　　皮肤 全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。

　　淋巴结左腋下可触及三枚肿大之淋巴结。最大约1.5×1×1cm，质中，稍可活动,无触痛，边缘清，与皮肤及周围组织无粘连。颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。

　　头部

　　头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发花白，无光泽。轻度脱发。

　　眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体有轻度混浊。视力粗测正常。

　　耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。

　　鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。

　　口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿，8龋病，有轻度叩击痛。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。

　　颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。

　　胸部

　　 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。胸壁无肿块及血管扩张，乳房见外科情况。

　　 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

　　 　 触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。

　　 　 叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。

　　 　 听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。

　　心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。

　　 　 触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。

　　 　 叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm 。

      右(cm)肋间左(cm)

      1.0Ⅰ2

      1.0.Ⅱ3.5

      1.5Ⅳ6

       Ⅴ8

　　听诊：心率80/min，律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，不传导。A2＞P2，未闻及心包摩擦音，

　　腹部 视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

　　 触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。

　　 叩诊：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛，

　　听诊：肠鸣音正常，无气过水声及血管杂音。

　　外阴及肛门 外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节　，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。

脊柱及四肢脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛阴性。活动好。四肢发育正常，无畸形，两下肢无静脉曲张及外伤疤痕，下肢无水肿，肌力及及肌张力正常，无异常关节活动。两足趾间有皮肤鳞屑。轻度糜烂。

　　神经系四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。

　　外科情况

　　视诊：左乳小于右乳，左乳外上象限略隆起，此处皮肤有轻度“桔皮样”改变，未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方，未见乳头内陷，双乳无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张。

　　触诊：左乳外上象限可触及5×4×4cm大小之肿块，质偏硬，表面欠光滑，边界不清。与皮肤轻度粘连，活动欠佳，无压痛，右乳房未扪及明显包块。双乳头压之无溢液。左腋下可触及三枚肿大的淋巴结。最大的约1.5×1×1cm，质硬，无压痛，融合，活动尚可，边界清，表面欠光滑。右腋下及双侧锁骨上淋巴结不肿大。

　　检验及其检查

　　血常规Hb116g/L,WBC9.3×109/L,N68%,L32%,BT1min,CT2min。

　　尿常规：正常。

　　粪常规：正常。

　　X线检查：胸透及胸片见异常；钼靶摄片，左乳外上象来自医范文网限肿块呈不规则状，中心区密度较高，以恶变可能性大，

　　B超：左乳外上象限均质性肿块，有恶变可能。肝脏无占位性病变。

　　EKG：大致正常。

　　小结

　　患者女性，53岁，已婚，退休工人血左乳房无痛性肿块5月余，近月来明显增大入院。自今年1月初患者于洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小之肿块，无痛，可活动，进行性增大。曾在外院行中、西医药物治疗无效，肿块明显增大。患者无外伤史，无乳头溢液，无明显消瘦。入院检查：一般情况佳。皮肤、巩膜无黄染。心、肺、腹无异常发现。右乳房无异常。左乳略小于右乳，乳头偏向外上方，外上象限有轻度“桔皮样”改变，并可触及5×4×4cm之肿块，质硬，表面欠光骨，边界不清，与皮肤粘连，活动欠佳，无压痛。左腋下可扪及三枚肿大之淋巴结，质硬，无压痛，无粘连融合，活动尚可，表面欠光滑，边界不清。钼靶及B超均提示在乳外上象限肿块，恶变可能性大。

      最后诊断（20##-5-26）初步诊断

      1.乳癌（T2N1M0）左1.左乳癌（T2N1M0）左

      2.龋病2.龋病

      3.足癣，双侧3.足癣，双侧

　　病程记录

　　20##-5-26女性，58岁，已婚。因左乳房无痛性肿块5月余入院。患者于今年1月初洗澡时无意中发现左侧乳房有一蚕豆大小肿块，无任何不适感，亦无外伤史，未予重视。近月来，自觉肿块较前明显增大，经中西医结合治疗无效。经我院门诊拟诊为“左乳癌”收治。检查：一般情况可，心、肺、腹无异常发现。B超及钼靶X线摄片均提示“左乳外上象限肿块，恶变可能性大”。拟手术治疗。术前需做下列检查：

　　1.血常规+出血、血凝时间，尿常规；

　　2.肝、肾功能及电解质

王德成/罗一哲

　　20##-5-27　入院第2天。许主治医师巡诊病房，分析如下。

　　根据病史、体征，结合辅助检查结果，发现该患者有以下特点：①中年妇女；②左乳无痛性肿块进行性增大5月余；③肿块直径5×4×4cm，其表面皮肤可见“桔皮样”改变，质偏硬，不光滑，界限不清，与皮肤有粘连；④左乳头抬高，体积略大于右侧；⑤B超及钼靶片均提示左乳外上象限肿块，恶变可能性大。因此，初步考虑左乳癌的诊断。但须与下列疾病相鉴别。

　　1.乳房纤维腺瘤常见于青年妇女，很少发生在绝经后。肿块与皮肤和周围组织无粘连，易推动，生长缓慢，可多年无变化。与本患者体征不相符合。

　　2.乳管内乳头状瘤本病多见于中年妇女，轻压乳房后乳头有

血性液体溢出，一般扪不到肿块，有癌变可能。此患者无乳头溢液史，不支持此诊断。

　　3.乳腺囊性增生病 多见于25～40岁经期女性，经期前乳房有胀痛。肿块呈结节状，大小不一，质韧而不硬，与皮肤和深部组织无粘连。该患者情况都不支持。

　　4.乳房结核比较少见，早期与乳癌不易鉴别。可做穿刺病理学检查来确定。从患者的病史和体检结果来看，诊断该病无依据。

　　5.外伤性脂肪坏死常发生于肥大的乳房，多于挫伤后数日发生，而外伤史不一定能问出。该患者经反复追问无外伤史，故此诊断不考虑。

　　综上所述，考虑该患者的左乳肿块以乳癌可能性较大。

　　刘医师最后指出：乳癌与肉瘤的鉴别也很重要，此患者从年龄、病程短、无痛、单个肿块来看，都和肉瘤相同，但肉瘤肿块界限清楚，活动度不受限，多为血液转移。本病例肿块界限不清，活动度小，有腋部淋巴结转移，故仍诊断为乳癌。有关乳房肿块的辅助检查，除钼靶X线摄影术、硒板静电摄影术、B超、乳管造影、乳头分泌物涂片、肿块穿刺吸引活检外，必要时还可做放射性核素扫描、CT、液晶热图相、红外线热图相和免疫学检查。都有助于术前诊断。

20##-5-28心电图报告：正常。肝、肾功能及血、尿、粪常规检查正常。准备下周手术，有关手术情况已向其丈夫说明，家属表示理解，同意手术。

王德成/罗一哲

　　20##-5-29

入院第4天。今晨陈主任查房指出：该患者诊断明确，有手术指征。根据该患者的具体情况，可考虑行左乳癌根治术。手术先行肿块切除，立即冷冻切片来自医范文网检查，根据切片报告决定手术范围。如证实为癌变，则行根治术。手术的关键是肿块切除范围要足够，淋巴结清扫要彻底。如皮肤缺损过大，可行游离植皮。乳癌的治疗，原则上以手术切除为主，手术越早效果越好，尤其是Ⅰ、Ⅱ期乳癌。根据该患者的检查结果，应分期为T2N1M0。故应争取行根治术。有关手术范围的问题，国内外报道意见不一致，有两种倾向：一种是倾向于扩大根治，一种是主张综合治疗。但无论何种治疗方式，必须结合病人的全身情况及临床分期综合考虑。根据近年来国内外报道的资料来看，Ⅰ～Ⅱ期乳癌，根治术或扩大根治术与单纯乳房切除或改良根治术+放疗比较，两者在生存率上无明显差异。我院近20年来，乳癌病例统计结果认为乳癌根治术后局部复发者较少，此病人属Ⅱ期乳癌，我们仍主张常规行乳癌根治术。至于是否进行放疗，还需根据乳癌标本的病理检查结果来确定。对于淋巴结转移的患者，一般不行放疗。第Ⅲ期乳癌，可选择适当病例作乳癌姑息性切除，并用综合治疗。第Ⅳ期乳癌，一般不行手术，可根据情况，采用内分泌、化疗并辅以放疗。激素治疗现多推荐应用抗雌激素制剂Tamoxifen，特别对绝经期后复发病例疗效较好，如能将切下的标本检测雌激素受体（ER）阳性者，治疗效果好。

王德成/罗一哲

　　20##-5-29　术前小结

　　张彩芬，女，53岁，已婚，退休工人。

　　术前诊断乳癌（T2N1M0），左

　　诊断依据　①中年妇女；②左乳无痛性肿块进行性增大；③左外上象限可触及5×4×4cm肿块，质偏硬，不光滑，界限不清，与皮肤有粘连，肿块表面皮肤可见“桔皮样”改变；④左乳头抬高；⑤B超及钼靶片均提示左乳外上象限肿块恶变可能性大。⑥左腋下可触三枚肿大之淋巴结。

　　拟行手术　左乳癌根治术

　　拟行麻醉　高位持续性硬膜外麻醉+臂丛阻滞麻醉。

　　术前准备　①各项辅助检查报告，均属正常；②术前讨论会（已进行）；③家属同意手术（已签字）；④术前备皮（包括右侧大腿部皮肤），备血800ml；⑤术前一天5-FU500mg静脉滴入；⑥术中冷冻切片（已与病理科联系）。

　　手术讨论　①仰卧位，左侧肩部垫高，上肢外展；②切口：梭形切口；③先摘除肿块，如冷冻切片检查发现为恶性病变，即行根治术。切除距肿块边缘5cm以上的皮肤，左侧乳房组织，胸大、小肌、左锁骨下及左腋窝的全部脂肪及淋巴组织。如淋巴结已与血管、神经紧密粘连，无法切除，则行姑息性左乳切除术。④病变范围估计：根据所有资料分析，估计病变范围较大，肿块可能侵及胸壁，远处淋巴结转移及血路转移，尚不能排除。⑤术中注意：腋窝部解剖要仔细，淋巴结清扫要彻底；避免损伤大血管及神经，如腋动、静脉，腋窝部神经丛及各神经主干，胸长神经，胸背神经等，特别要注意勿损伤头静脉；注意止血，缝、扎牢靠，勿伤及胸膜；皮肤缝合时，避免张力过大，必要时，可行游离植皮；腋窝、胸前置Y型管持续负压吸引；切口加压包扎。

王德成/罗一哲

　　手术记录

　　手术日期：20##-5-30　　　　　开始9:00　　　 结束11:45

　　术前诊断：乳癌（T2N1M0），左

　　术后诊断：乳癌（T2N1M0），左

　　手术名称：左乳癌根治术

　　手术人员：许人杰　　王德成　　　　　罗一哲

　　麻醉方式：高位持续硬膜外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉

　　麻醉者：汤玉玲

　　手术经过：仰卧位，左肩部垫高约15cm，左上肢外展约90°，距肿瘤边缘的正常皮肤约5cm处，先用甲紫画一梭形切口，上端位于胸大肌与锁骨之间，下端达肋弓下缘。用2.5%碘酊、75%乙醇常规消毒胸部及右大腿部皮肤，铺消毒巾单。于左乳外上象限肿块做一放射状切口，长约6cm，切开皮肤及皮下组织，用电刀将肿块完整切除，即送冷冻切片检查。病理报告：左乳腺恶性肿瘤。于左胸部按切口画线，切开皮肤及皮下组织，用电刀沿皮下脂肪层锐性分离皮瓣，向内分离至左胸骨缘，向外分离至腋前线，向内上分离至左锁骨下缘，向内下分离至左肋弓及腹直肌前鞘左侧，于胸大肌与三角肌之间分离暴露头静脉，向外牵开，妥善保护。于胸大肌近肱骨头处离断，残端以7号丝线缝扎。分离胸小肌附着处，离断后其残端用7号丝线缝扎。向内下牵开胸大、小肌，避开腋动脉及正中神经，于腋窝部解剖出腋静脉，剪开血管鞘，剥离与钝性分离周围脂肪组织及淋巴结，切断腋静脉回流胸大、小肌之属支，0号丝线结扎。切除脂肪组织及淋巴结，沿胸小肌与胸壁间隙以电刀将左乳房组织，胸大、小肌及腹直肌前鞘左侧一并切除，逐一结扎穿通支动脉，热盐水垫填压创面，彻底止血，冲洗创面，检查各血管神经无损伤，无活动性出血。于切口内置噻替派20mg+生理盐水20ml，左腋窝及左胸前皮瓣下各置多孔橡皮引流管一根，于切口下方两侧戳孔引出、固定，接Y型管。清点敷料器械数量正确。切口两侧皮肤对拢无张力，用0号丝线间断缝合切口，4号丝线加强，左腋窝垫以废纱，加压包扎，术毕。

　　手术经过顺利，麻醉满意，术中出血不多，共输血400ml，手术共历时21/2小时，11:45患者安返病房。切除组织已送病理检查。

20##-5-30　　12:00　术后病程记录

　　今日在高位持续性硬膜外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉下，行左乳癌根治术。先行左乳房肿块处放射状切口，完整切除肿块，经冷冻切片检查，病理报告为左乳腺恶性肿瘤。即行左前胸部梭形切口，两切缘距肿块边缘约5cm，切除左乳腺、胸大、小肌及腹直肌前鞘左侧，彻底清扫左锁骨下及左腋窝部脂肪组织和淋巴结，创面置入塞替派20mg，无血管神经损伤，间断缝合，切口无张力，加压包扎，于11:45安返病房。

　　手术估计失血约400ml ,输血400ml，输液2000ml，静脉滴注塞替派10mg。

　　术后处理：流食、补液、止血剂、维生素、止痛剂、塞替派10mg静脉滴入，每天1次，共3次，切除组织送病理检查。Y型管接引流瓶，持续负压吸引，留置导尿。

　　术后注意：①切口内出血；②肺部栓塞；③肺部感染；④血压变化；⑤Y型管是否通畅；⑥皮瓣下有无积血、积液；⑦皮缘有无坏死；⑧左上肢有无水肿，功能是否正常。

王德成/罗一哲

　　20##-7-3　术后第3天，一般情况佳，体温、脉搏、血压正常。Y型管已无渗液引出，今予拔除。查切口对合良好，无渗出，皮瓣下无积液，与胸壁附着良好。今病理报告已回：左乳腺硬癌，有淋巴结转移2/5。已嘱患者下床活动。左下肢保持功能位。

　　王德成/罗一哲

　　20##-7-9　术后第9天，今拆除缝线，切口无红肿及渗出，皮瓣无坏死，附着良好，甲级愈合。刘主治医师查看病人。指示可行化疗，方案：5-FU0.5g

,VDqd,隔日复查血像，如白细胞计数低于4.0×109/L（4000），或患者反应明显，可暂停观察，同时用增强造血功能药物口服，利血生20mg，每日3次，DNA40mg每日3次，5-FU总量5～10g为一疗程，用足一疗程后，拟予出院。因该患者腋窝淋巴结有转移，可考虑出院后行放射治疗。可行锁骨上及腋窝深部X线照射，放射量为0.9～1.03C/kg（3500～4000R）。根据刘主治医师指示，明日起开始化疗，化疗前查血像。嘱行左上肢功能锻炼。

王德成/罗一哲

　　20##-7-12　　化疗第12天。复查血像：WBC3.8×109L，N68%，L32%，患者体温、脉搏正常。无明显不适。因白细胞计数低于4×109/L，故暂停化疗。已用总量6g。经请示刘主治医师同意患者出院，待白细胞计数恢复正常后，行口服化疗。喃氟啶0.2g，每日3次，继续口服升白细胞药物，建议出院后行放射治疗。定于1985-7-17出院。

王德成/罗一哲

　　20##-7-15　　 出院记录

　　张彩芬，女53岁，退休工人。因左乳房无痛性肿块5月余，于20##-5-26经门诊收治。患者于今年1月初洗澡时，在无意中发现左乳房有一吞豆大小的肿块，无痛，渐进性增大，中西医结合治疗无效。入院检查：左乳外上象限可扪及5×4×4cm的肿块，质偏硬，不光滑，界限不清，活动欠佳，无

触痛，与皮肤粘连，表面皮肤呈轻度“桔皮样”改变，乳头抬高，左乳略大于右乳，左腋下可接应及三枚肿大之淋巴结，质硬，无触痛，不融合，活动欠佳。心肺腹无异常。钼靶及B超均提示：左乳外上象限肿块以恶变可能性大。初诊：左乳癌（T2N1M0）。于20##-5-30在高位持续性硬膜外外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉下行左乳癌根治术。手术证实乳癌诊断。术后患者恢复顺利，9天拆线，切口1甲愈合。病理报告：左乳房硬癌，伴局部淋巴结转移2/5。术后行化疗，总量5-FU5g。目前患者一般情况良好，无明显不适，体温、脉搏、血像正常。于今日出院。共住院19天。

　　出院诊断 ①左乳癌（T2N1M0）②龋病；③足癣，双侧，

　　1.口服化疗：喃氟啶0.2g,tid；

　　2. 门服辅助药：利血生20mg ,tid ;DNA40mg,tid；

　　3.门诊定期复查血像，每2周一次。

　　4. 建议放射治疗；

　　5.左上肢功能锻炼，一年内避免重体力劳动；

　　6.定期门诊随访，3～6月一次；

　　7.门诊治疗足癣；

　　8.休息叁个月。