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参加人员：

主持人：

今天我们针对30床病人现住院期间存在的相关护理质量进行一次护理查房。

患者谢福星 男 38岁，于2008.11.6 6pm 因晕厥摔伤致下肢活动障碍半天入ICU治疗，当时观神志清楚，双瞳孔等大等圆约2.5mm 光感灵敏，额部有一约0.5cm创口已结痂，颈后压痛阳性，颈部拒动，肋缘下平面运动及感觉丧失，提睾反射消失，双上肢肌力4级浅表感觉存在，双下肢肌力为“0”，下半身活动障碍，呼吸稍费力，门诊CT示C4右侧椎体板C5右横突孔多发骨折，游离骨片有移位伴邻近软组织（左侧）肿胀，医嘱予以全功能监护、供氧、颈托外固定、保留导尿、抗炎补液止血、大剂量激素冲击治疗及预防性应用抑酸剂，11.7 6AM “T”39.5度、患者出现高热、运动感觉障碍平面较昨日抬高，于11.7 7PM 患者呼吸费力，氧脉搏急剧下降，立即经口气管插管，人工机械通气，A/C模式，于11.8试脱机后患者主诉胸闷，氧脉搏急剧下降，继续人工机械通气，于11.9经多位主任研讨病情后于11.20 9AM 在全麻下行颈椎后路C5椎板减压植骨内固定术+颈前路C5椎板次全切除钛网植骨内固定术，术后患者生命体征较平稳， 1

呼吸道内痰多、粘稠，于12.2行气管切开术，于12.2停人工机械通气，于12.8由ICU转入，现为术后18天，观神志清楚，气管切开在位通畅，胃尿管在位通畅，生命体征平稳，肋缘下平面全瘫，双上肢肌力为3级，双肺呼吸音粗，，双下肢肌肉萎缩，于12.16拔除尿管，行膀胱造瘘术，于12.17间断试堵内套管后呼吸平稳，目前继续抗炎补液营养支持治疗。

张春霞（护士长）：该患者住院期间现存在哪些护理问题？ 王燕（护士）：

P1有感染的可能：与长期卧床、机体抵抗力下降、进食少、气管切开有关。

预期目标：体温在正常范围内、血常规值正常、各管道无细菌生长、痰培养值正常。

1.病房定期消毒通风，“84”液拖地，减少陪护。

2.每日Q4H测生命体征、定期做好血常规、血尿痰培养的监测、必要时合理使用抗生素。

3.做好各管道的护理，保持气道通畅，并密切观察。

4.严格无菌技术操作，各项护理均按流程执行。

5.按时、吸痰，做好基础护理，如气切、口腔及会阴护理，气切处纱布随污随换。

6.及时给予肠内营养支持，提高机体抵抗力。

O：体温在37度以下，各管道培养正常，各化验结果在正常范围内。

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P2焦虑恐惧：与突发事件引起颈部疼痛、呼吸费力、活动障碍有关 预期目标：能正确面对疾病，积极配合治疗。

I 1.与病人及家属做好沟通，定期详细交待病情，避免在病人面前有消极的语言和表情。

2.做好各项操作时与病人有交流解释工作，争取配合。

3.每日鼓励病人，让其树立战胜疾病的信心。

4.为患者创造一个良好舒适的环境。

5.告知其相关疾病预后效果等。

O：焦虑恐惧减轻，能积极配合治疗.

P3 呼吸形态的改变：与颈4平面骨折脱位可能引起呼吸肌麻痹及气道内痰液多有关。

预期目标：患者呼吸形态正常，双肺未闻干湿罗音。

I 1.保持呼吸道通畅，气管切开处按时加强气道湿化和吸痰，无菌盐水纱布覆盖。

2.密切观察呼吸的变化，颈托外固定，取正确体位，备好急救物品，以防急需。

3.观察痰液颜色、性状、按时雾化吸入，必要时做好痰培养。

4.定时翻身、叩背鼓励深呼吸咳嗽，促进排痰。

5.必要时做好各项辅助检查。

O：呼吸正常，能有效地进行呼吸，双肺未闻罗音，SPO2在96%以上。

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P4 ：皮肤完整性受损：与长期卧床、全身营养状况差及不全瘫痪有关。

预期目标：皮肤完好，无压疮发生。

I 1.保持床单位平整、干净、无屑、随污随换。

2.卧气垫海绵床，以免皮肤直接受压，骨突出垫气圈。

3.每日擦浴、及时更换衣服，皮肤皱折处涂爽身粉。

4.操作动作轻、熟练、以减少对病人的刺激。

5.做好基础护理，防止大小便对皮肤的刺激，如有腹泻及时清洗皮肤、保持皮肤清洁干燥。

6.每日按时予以肌肉、关节、骨突处按摩，促进血液循环，防止肌肉萎缩。

O：均未发生褥疮。

张春霞（护士长）：提出颈椎骨折脱位可以并发哪些疾病？

唐生峰（护师）：多伴有脊髓损伤，好发4—5或6—7三个椎间隙，因伤情严重，当瘫痪平面高，颈4平面的骨折脱位可能由于呼吸肌麻痹引起的呼吸困难，并发坠积性肺炎，腹胀，褥疮，及尿路感染。 张春霞（护士长）：向此病种应做哪些检查？有哪些临床表现？

周瑾（护师）：1：应做X线平片、CT片、MRI；因CT片可以显示有无碎骨片移位，MRI可以显示脊髓及其他组织损伤。2：颈部疼痛、 4

活动障碍、颈肌痉挛、颈部广泛压痛，局部症状严重脊髓损伤除少数幸运者之外，一般均有不同程度的瘫痪体征。

P5 躯体移动障碍：与长期卧床、瘫痪导致四肢活动受限运动功能受损有关。

预期目标：病人躯体活动功能增强

I 1.安置舒适体位，肢体保持功能位。

2.密切观察病情变化，准确了解躯体感觉、运动肌力情况。

3.颈托外固定，颈部沙袋制动，保持头颈躯体同一平面，防止脊髓神经损伤。

4.肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。

5.做好功能锻炼如：四肢加强被动运动和各种刺激、活动大小关节、肌肉按摩，建立护理计划促进康复。

O： 病人躯体活动功能增强

P6：便秘： 与长期卧床、 进食少、肠蠕动弱有关

预期目标：排便正常

I 1.每日鼻饲蔬菜、水果汁、补充充足的水分、保证食人足量的食物纤维。

2.腹部及背部热敷，每日腹部按摩，必要时穴位按压、或针灸疗法。

3.鼻饲混合流质要保证患者营养需求和维持正常胃肠功能。

4.必要是使用缓泻剂和口服泻药或每日按时人工掏便。 5

5.根据病情做好心理护理，让其养成良好的排便习惯。 O：排便基本正常

死亡原因分析 急性呼吸衰竭是脊髓损伤患者早期死亡最常见的原因，而颈椎骨折伴颈髓损伤患者多由高处坠落、车祸所致。在损伤早期，由于脊髓休克致损伤平面以下神经纤维传导中断，脊髓与高级中枢之间联系的重建要数日至数月的时间，故在脊髓损伤早期最易发生呼吸系统并发症，导致急性呼吸衰竭，且在脊髓损伤患者的死亡原因中占首位。本组41例中，有5例因呼吸衰竭而死亡，8例出现呼吸困难、肺部感染而放弃治疗自动出院。

继发性机械性损伤也是导致呼吸衰竭的重要因素。因脊髓损伤后内环境变化，内源性致病因子增加，而出现症状加重，导致内源性继发性损伤。在抢救、搬运过程中导致骨折片再移位，压迫脊髓而出现症状加重、截瘫平面上升的继发性损伤应引起重视。在护理工作中应特别注意头颈部制动。本组有1例患者，由于家属不慎转动患者头部导致脊髓扭曲受压继发损伤，不久便出现呼吸衰竭而死亡。2例不全性脊髓损伤患者，由于做CT检查、搬运不当致颈部过伸，结果损伤平面上升，症状加重。患者因呼吸肌麻痹造成肺泡低通气、咳嗽反射障碍并能导致足以引起肺部感染的分泌物潴留，后者更加重了肺泡低通气，发展为全瘫，最后出现呼吸困难、肺部感染而放弃治疗自动出院。

2.2 护理对策 专人护理，严密观察生命体征的变化，注意神志瞳孔变化，每30～60分钟测血压、脉搏、呼吸1次，定时测量体温、准确记录，有条件者应持续监护。

头颈部绝对制动，保证颈椎的稳定性是防止机械继发性损伤最有效的措施，颈椎骨折患者入院后应立即协助医生做好床边颅骨牵引，使头颈呈中立位或10～15°略屈位，防止颈部过伸造成不必要的损伤。

做好患者及家属的健康教育工作，使他们明确头颈部制动、保持颈椎稳定性的重要性，指导他们正确地翻身，防止加重脊髓损伤。

床旁应备有吸痰器、气管插管、气管切开包、呼吸机等抢救物品。

保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，及时清除呼吸道分泌物，协助并鼓励病人深呼吸、咳嗽，定时翻身，每次翻身时叩击背部。痰粘稠可雾化吸入，防止坠积性肺炎的发生。 早期卧气垫床，可减少翻身次数，避免加重脊髓损伤。翻身时动作应轻柔，保持头颈躯干成一直线，维持颈椎的生理稳定性。

密切观察呼吸频率、节律和深度、口唇及四肢有无紫绀，尤其在夜间病人入睡后警惕出 6

现呼吸暂停。对鼻导管给氧后呼吸困难无改善和C4以上椎体骨折患者，应配合医生做好气管切开，呼吸机辅助呼吸，同时做好气管切开护理，定时抽动脉血，查血气分析，据血气分析结果，调整呼吸机的参数，及时纠正低氧血症，降低呼吸衰竭的发生率。

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第二篇：颈椎病病人的护理查房

颈椎病病人的护理查房

病例介绍：男性患者李，63岁，诉左上肢疼痛、乏力8年，加重两月。患者8年前无明显诱因出现左肩部疼痛，后逐渐出现左肘关节及左手疼痛不适，行局部贴覆膏药后有所好转，2月前发现左手虎口区肌肉明显萎缩，左手拇指及食指活动明显受限，食指僵直不适，伴左上肢乏力，左手尺侧麻木不适，半月前出现左足麻木不适，有踩棉花感觉，左颈部疼痛。无头痛、胸闷、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。CT：颈3-4、4-5、5-6椎间盘突出；X片：颈椎退行性变；双肺及心膈正常；

颈椎间盘变性并颈3-7椎间盘突出伴椎管面积变小，颈髓缺血。患者行保守治疗颈托外固定，卧床休息，脱水、激素治疗后，效果不明显，行术前准备在全麻下行颈椎前路椎管减压植骨融合内固定术，术后12：20带气管导管入ICU，15：00拔出气管导管，17：00转回病房，颈托外固定，伤口无渗血，有痰，不敢用力咳出，四肢感觉运动存在，颈部负压引流管通畅，讲话无声嘶，床边备气管切开包和吸引器；术后6h患者饮水，饮水无呛咳,术后第一天进温凉流质饮食，伤口无渗血，颈部负压引流管引流出血性液体约有50ML。行半靠卧位，目前行抗炎、止血药物治疗。

? 诊断：颈椎病

护士甲：

护理诊断：1、低效性呼吸型态：与颈髓水肿、植骨块脱落或颈部水肿有关

2、潜在并发症：喉返、喉上神经损伤，肺部并发症、压疮、泌尿系并发症、呼吸困难

3、躯体活动障碍：与神经受压或手术有关

护士乙：保持有效的气体交换，术前适应性训练，行气管食管推移训练，术后床边备吸痰、吸氧装置，气管切开包。

护师甲:密切观察患者生命体征和手术局部情况，观察患者有无呼吸费力、张口呼吸或发绀等情况，给与氧气吸入，观察颈部有无增粗，有无呼吸困难、烦躁需警惕局部出血或血肿，应立即通知医生。 护师乙：观察引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量，若引流出大量血性液体应立即报告医生，注意观察引流管有无扭曲、受压和滑脱。

护师丙：观察有无喉上、喉返神经损伤的情况，有无吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、发音不清等表现，病告知患者饮食应避免快速、大口饮水，尽量进食稠厚事物。

护甲：5、加强呼吸道护理:预防因气道分泌物阻塞而并发坠积性肺炎，翻身叩背，促进痰液松动与排出。指导患者深呼吸和有效咳嗽，促进肺膨胀，每日行雾化吸入和深呼吸锻炼。

护生乙：6、保持皮肤的完整性，预防压疮发生：间歇性解除压迫，每两小时翻身一次。保持床单元清洁干燥和舒适，有条件可用翻身气垫床定时对受压的骨突处进行按摩。避免营养不良。 主管护士甲：7、采取合适的体位，维持颈部稍前屈位，注意采取轴向翻身，避免颈部扭曲，以防植骨块脱落。颈部制动，颈肩部两侧放置沙袋制动。观察患者躯体及四肢的感觉运动情况，加强功能锻炼，指导患者双手捏皮球，手指进行对指、系纽扣等各种锻炼，每日进行四肢与关节的锻炼，防止肌肉萎缩和关节僵硬。

：①颅骨牵引：适用于颈椎骨折，脱位或上胸段骨折、脱位的早期治疗，术中亦常需施行。常用Crutchfield牵引钳和Gardner—Wells牵引弓(两端为可旋入两侧骨板的螺钉，较为方便，不易滑脱)。开始的牵引重量为每个椎体1kg左右，每10分钟增加2kg，最多不超过20kg。经X线片证实复位后，若不需进一步手术治疗，则以5～8kg维持1～2

月，待纤维愈合后改用其他支具制动，如领圈、颈胸支架(Halo vest)，时间约3个月。②颈胸支架(又称颅背心，Halo vest)：特别适用于颈段不全损伤者，可使其早期下地活动。也用于颈椎融合术后外固定。国外广泛应用此法。③手法整复：适用于胸椎骨折和脱位。前后脱位者，取俯卧位，两下肢各由一人牵引并逐渐抬高，使脊柱后伸，然后按压背部使之复位。翻身仰卧，局部垫枕呈过伸位。如伴有侧方脱位，取侧卧位(上位椎体移向的一侧在下)，下方垫枕，由两人各牵一下肢向上方弯曲脊柱，术者按压下位脊椎，复位后改为俯卧，按前述方法整复前后脱位，最后仰卧保持过伸位。④姿势复位：适用于胸腰段脱位。英国著名脊髓损伤专家Guttmann倡用此法。病人取仰卧位，背部骨折处垫以软枕，使脊柱呈过伸姿式，并逐步垫高，增加过伸，达到复位。一般需2个月才能使复

位稳定。在此期间要定时翻身并维持过伸位。

上述③、④法不适用于椎板和棘突骨折。

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 颈椎骨折合并脊髓损伤患者多为意外受伤，因合并脊髓损伤绝大部分需行手术治疗，而颈椎手术由于部位险要，手术难度大，易引起瘫痪及死亡，患者容易产生恐惧及疑虑心理，应针对患者的心理特点进行心理疏导，说明手术的必要性，解除患者的恐惧、增强其对手术治疗的信心。

2.1.2 肺活量训练 颈脊髓损伤患者应严格监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等指标，注意保持呼吸道通畅。根据需要配合超声雾化吸入方法湿润气道稀释痰液，达到改善通气的效果。同时，加强呼吸肌训练，增加肺活量，改善肺功能，提高呼吸肌的耐受性。从患者入院时即开始指导进行主动和被动的呼吸系统功能训练：（1）用吹气球法、缩唇呼吸法、深呼吸锻炼肺功能；（2）教会患者有效咳嗽，鼓励督促其排痰；（3）同时辅以被动呼吸锻炼，由护士或家属挤压患者胸廓，持患者双臂行扩胸运动；（4）定时翻身、拍背、体位排痰。[1]

2.1.3 气管推移训练 欲行颈椎前路手术患者，术前3-5天常规进行气管、食管的推移训练。护士指导患者以2-4指在皮外侧插入切口侧内脏鞘间隙处，持续向非手术侧推移训练，一天3次，每次10-15min，必须将气管、食管推过中线，维持30-60s,放松气管食管返回原位休息30-60s,重复动作，牵拉的力量由小到大，逐渐增加，以不引起呛咳为准。训练时出现呛咳，恶心应及时停止，嘱做深呼吸。上肢瘫痪者应由护士或家属协助完成。

3.1 术后护理

3.1.1 生命体征监护 患者返回病房后，予持续心电监护，持续低流量吸氧，床边备气管切开包，严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸、血氧饱和度的变化，发现异常及时报告医师处理，如术后早期呼吸呼吸困难主要因为颈深部血肿压迫，喉头痉挛和痰液堵塞所引起，严重者引起窒息死亡，一旦窒息行气管切开。所以术后3天内应密切观察呼吸频率，节律和深度及伤口渗血、颈部是否增粗等情况，警惕呼吸困难、通气障碍等并发症的发生。

3.1.2 吸痰 吸痰是保持呼吸道通畅预防并发症的重要措施。对口鼻腔有分泌物的患者，需及时清除分泌物。吸痰前可先翻身拍背，五指并拢成杓状，腕关节用力，由下而上，由边缘至中央，有节律的扣拍患者背部，操作时要面对患者，注意观察面色呼吸状况及有无窒息等情况。吸痰时负压不宜过大，动作轻柔迅速，每次吸痰不超过15s,且注意无菌操作。

3.1.2 雾化吸入与呼吸道湿化 对于痰液粘稠不易咳出，可行雾化吸入，生理盐水10ml+糜蛋白酶4000u+地塞米松5mg+庆大霉素8万u，以减轻呼吸道水肿、炎症，稀释痰液，有利咳出，一般每日3次。对于出现呼吸衰竭或窒息者，或呼吸道感染不易咳出者，应及时行气管切开。行气管切开后，上呼吸道失去了屏障和湿化作用粘膜干燥、分泌物粘稠而难以排出，极易引起肺不肺部感染。因此呼吸道湿化是保证气道通畅的重要环节。方法：每30-60min气道内滴入湿化液5-10ml，并根据痰液粘稠度判断湿化度及时吸痰。

4 小结

呼吸系统并发症是颈椎骨折合并脊髓损伤死亡的常见原因，而系统全面及时的呼吸系统护理是保证手术疗效、减少术后病死率的关键因素之一，所以我们在围手术期护理中需密切观察呼吸状况变化，加强呼吸系统护理，减少和避免并发症的发生。