护理记录单书写内容及要求

一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。

1、 书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、主要诊断等）；填写页码 ；项目内容

（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。

2、 书写要求：

(1) 每位新入院病人均建立护理记录单，三天内三班交班，每班至少记录一次，病情变化时及时记录。

(2) 用蓝墨水笔填写眉栏各项目及页码，如遇转科、转床时用箭头表示迁到的病区、床号。

(3) 正确记录日期和时间，并具体到分钟。（如2015-04-12 23：12）

(4) 按医嘱要求记录生命体征，心电监护的患者q1h记录监测项目。

(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。每个时间段首行顶格记录。

（6）新入、转入、转出等，应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。

(7) 患者接受特殊检查、治疗（如MECT等）、侵入性技术操作，应有相应的内容记录。

(8)医嘱改“特级护理”或者“病危”时，在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录。

(7) 记录应体现专科护理特点。患者病情、生命体征、出入量液、用药治疗效果、病情变化与护理措施及护理评价，应记录完整、及时、准确、有连续性。首次护理记录需记录入院方式，陪同人员，仪表，生命体征、血糖、精神症状（知、情、意、行、自知力、定向力）和出现频率（偶尔、阵发、持续），营养状况（特殊体型书写BMI指数、腹围等），皮肤粘膜情况，四肢关节活动情况，假牙，过敏史，护理风险评估中、高风险记录分数或低分高风险患者，并记录落实的护理措施和护理防范措施。注意动态评估。

(8) 出入量记录。入量包括输液、输血、鼻饲、口服饮食含水量及饮水量等，如输液应注明液体加入药物后的总量；出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引

流量、痰量等，同时应观察其颜色及性状并记录于病情观察栏内。出入量记录：次日晨7:00做24小时总结，未满24小时的按照累计时间结算，在其格子上下用红笔各画一条横线。

（9）禁食患者常规记录出入量。进食少、拒食、呕吐患者记录进食量，保证摄入量满足机体需要。

（10）导尿患者正确记录24小时引流出的尿液，观察颜色、性质、量。

（11）房颤患者出现脉搏短绌常规测心率、脉率（14：00）。（心率/脉率：87/76次/分）

（12）体温升高者，在体温单及护理记录单同步记录体温、脉搏、呼吸。物理降温后半小时复测体温，药物处理1小时需复测体温。

（13）腹泻患者记录大便次数、性状、量，腹痛情况，肠鸣音等。

（14）便秘：未解大便天数，进食情况，腹痛、腹胀、便意等情况，使用通便剂、缓泻药的效果评价。

（15）水电解质酸碱平衡紊乱、血糖异常、使用利尿剂的患者，注意躯体症状的评估和风险评估，落实有效护理措施，评价效果。

（16）约束病人写明约束原因、部位、约束带的根数、更换体位情况、饮食饮水、大小便情况等。

(17) 危重患者的抢救记录应与医师协调一致，记录及时、准确、客观、真实、完整。

（18）患者抢救死亡的护理记录顺序：病情变化、抢救过程、心电图示、宣布死亡、尸体护理。

（19）危重病人需要转科治疗者，向家属交待注意事项，并做好记录。

（20）出院病人完成出院宣教记录。

 

第二篇：精神科护理记录存在问题的原因分析与对策

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精神科护理记录存在问题的原因分析与

对策

（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）

【关键词】 精神科；护理记录；问题；对策

精神科临床护理记录，既是检查和衡量护理质量的重要资料，又是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据，而且在法律上也有其不容忽视的重要性。目前我国大多数精神病医院均为封闭或半封闭式管理模式，住院患者大多数无家属陪护，患者一旦出现意外，极易引起医疗纠纷。而现行的医疗事故处理条例要求举证倒置，一旦出现纠纷，医疗、护理文书将是证明客观法律事实的直接证据。因此，不认真记录或漏记、错记等均可能导致误诊、误治，引发医疗纠纷。因此，我们在日常工作中要做好一切记录，决不可因工作繁忙或其他原因而简化手续。现就精神科护理记录中存在的问题进行分析，并提出相应的改进对策。

1 存在的问题

1.1 护理记录不能体现护理行为 护理记录内容没有突出护理专业特点，护士担心护理记录与医生病程记录不符会给自己带来麻烦，记

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录的内容多为病情以及医嘱的内容，造成与医疗记录内容雷同，而观察到的病情变化、采取的护理措施、产生的护理效果在护理记录中却未得到体现，使得护理记录不能体现护理行为。

1.2 护理记录缺乏连续性，不能体现护理动态过程 护理记录不同于交班报告，要体现护理的连续性。特别是患者采用治疗和护理措施后而在下一个班次出现结果者，下一个班次要准确地记录患者的反应过程和病情变化结果，有时需要连续数个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录，前后没有呼应，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。

1.3 护理记录不全、不及时 部分护士随时记录的意识不强，只是机械地按照有关规定记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施以及所取得的护理效果记录的少或漏记，尤其是中夜班、节假日这种情况比较多。例如：记录“患者体温39 ℃”，在护理记录中没有描述是否通知医生，是否给了降温处理，体温是否恢复正常等。

1.4 护士对主观与客观的判断有混淆 护理记录书写的原则是内容要客观、真实、准确、及时、完整，不要加入个人的主观判断，如记录“患者生命体征平稳”，正确的记录应是描述具体数值。

1.5 护理记录没有体现因人施护和因需施护 相同专科的护理内容大致相同，只体现因病施护，而没有体现因人施护

和因需施护。造成这种现象的原因有三：一是护理人员业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多地依赖护工，没有亲自观察病情变化；三是只遵循疾病的护理常规，不能体现病种差异和个体差异。

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1.6 护士专业素质差，记录内容不能体现专业特点 部分护士主动学习意识不强，专业知识欠缺，写护理记录只是为了完成任务，没有充分了解患者的情况，记录内容不能客观反映患者的状况，不能做到简明扼要、重点突出，体现专业特点。个别护士书写时出现错别字，就用小刀或橡皮涂刮，涂改现象严重。

2 原因分析

2.1 护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识 护理人员法律意识淡漠，没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，是澄清事实的有力武器，没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证过程中的重要作用［1］。《病历书写基本规范》规定：书写过程中出现错字时应当用蓝笔双划线在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹［2］。尤其是一些关键词句或重要数据出现涂改或模糊，一旦发生医疗纠纷将失去其可信度。

2.2 护理观察不严密，资料收集不全，记录不完整 护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，记录不严谨，致使医护记录不一致［3］。精神病患者不同于一般的患者，对疾病无自知力，不愿住院，也不会主动主诉躯体不适，故护理观察显得很重要。护士不仅要观察他的精神、躯体症状，还要注意其心理状态、所服药物的副作用及服药后的不良反应。如医生和护士对同一个患者在记录上描述不一致，医生描述为“患者目前心情较好，能与其他病友交谈，接触时诉：以前的想法不对，现在我想通了，我要好好活着，我会好好配合医生治疗”。而护士的记录描述为“患者情绪仍较低落，仍有想死念头”。据证实医生

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的记录是正确的，护士是凭意向推测的，带有主观性。对一些精神症状描述不确切，有时相互矛盾。对一些异常的实验室检查、物理检查经常有漏记现象。

2.3 护士短缺、职责不明影响护理记录书写质量 目前，由于护士缺编，工作繁忙，每天忙于常规处置，认为对患者护理到位就是效果，没必要浪费过多时间书写各种记录。同时，还要花费大量的时间和精力去处理一些非护理工作。在这种情况下书写护理记录，其质量根本无法保证。

2.4 护士的素质、管理方法影响护理记录书写质量 职称、学历是护士综合素质的体现，职称、学历越高，其临床经验、理论知识越丰富，书写水平也越高，出现的书写缺陷越少。而低职称护士从事专科时间短，对专科知识了解肤浅，势必影响书写质量。护理记录书写质量管理方法欠妥，护士长对书写质量不够重视，使书写质量达不到应有的要求。

3 改进对策

3.1 增强护理人员的法律意识，提高护理质量 《医疗事故处理条例》实施后，对护士各方面素质的要求更为迫切，应鼓励护士参加各种形式的学习，提高自己的业务水平，另一方面加强护士的法律知识学习，学习《病历书写基本规范》及《医疗事故处理条例》，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，牢固树立医疗纠纷重在防范的观念，规范护理行为。

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3.2 规范管理，责任到人，切实抓好护理记录的书写质量 合理排班次，相对固定管床护士，使每位患者都有自己固定的管床护士。管床护士负责书写阶段性日常护理记录，临时性病情变化由值班护士随时记录。

3.3 加强专科知识培训，提高护士素质 特别是对新上岗的、学历低、业务能力差的护士，利用早会提问，业务学习时间有针对性地进行专科知识培训，提高他们的业务及病历书写能力。

3.4 根据专科特点，规范书写护理记录 对每位患者的病情、心理状况进行重点观察，针对其具体状况重点护理并做好记录、交班，充分体现因人施护、因需施护。

3.5 及时交流护理记录书写经验 利用护理业务学习、质量分析、护理查房等时间，将护理病历书写质量分析列为其中，相互交流经验，对存在的共性问题组织学习并指导正确书写；对存在有分歧的问题进行讨论，商定拿出标准的书写方案。对护理记录书写好的人员提出表扬，鼓励大家学习。

3.6 加强质控 质控人员不定期检查并与护理考核挂钩，以保证质量。

4 结语

护理记录到底该怎么写，作者认为：你观察到患者有哪些病情变化（包括躯体的及心理的），你针对病情变化采取了什么护理措施，得到的结果是什么。简单的说就是：写你所做的，做你所看到的。

【参考文献】

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［1］ 陈兆红.精神科护理记录中存在的问题及改进对策［J］.中华现代护理学杂志［J］.2006，3（10）：39

［2］ 唐维新.病历书写规范［M］.南京：东南大学出版社，2002：12

［3］ 田丽华，龚玉泓.护理记录单书写缺陷分析［J］.护理管理杂志，2004，4（5）：50