工伤赔偿结案申请书范本

SM(工伤)结字第           

结案报告单位:行政部

伤(亡)职员工姓名:            

工伤经办人:         

预计工伤结案时间:                            

伤(亡)职员工基本信息:               日出生。户籍地址:          

                                                      ,于        日入职本公司,就职于        事业部,现任职务:   ,工号:  

         

工伤事故伤害经过:            日,该职员工在     车间                     

                                                                             

导致                                                      

工伤医疗经过:该职工受伤后,公司工伤处理员及时送往           医院治疗。医疗诊断结论为:                                                 伤。至                 日康复出院。                           

工伤认定结果:该职工于           日提出工伤申请,并于          日按要求纠正。根据《工伤保险条例》第十四条第(一)款有关规定,经汕头市朝南区劳动和社会保障分局作出:该职工此次受到的伤害为工伤,按规定享受工伤待遇的认定的决定。                              

劳动能力鉴定结果:该员工于           日应经汕头市朝南区劳动和社会保障分局要求至           医院进行劳动能力鉴定。汕头市朝南劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见,对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB∕T16180-2006)综合鉴定。鉴定结论为:该职员工劳动功能障碍(伤残)   级,生活自理障碍达不到等级,医疗终结日期为           日。该员工表示无异议。

劳动功能障碍(伤残)玖级补偿标准:

(一)从工伤保险基金中,按伤残等级补偿支付:

工资基数为:(                                                                       

①一次性伤残补助金,标准为  个月的本人(工伤前)年平均工资。(   元×  月=         元。

                    角;)                               

②一次性工伤医疗补助金,标准为   个月的本人(工伤前)年平均工资。(   ×  月=        元。万                角;)                             

③一次性伤残就业补助金,标准为   个月的本人(工伤前)年平均工资。(     ×月=     元。万           角;)                                 

(二)补偿支付方式:

①劳动合同期满终止,或者职工本人提出解除劳动合同的。由公司一次性补偿以上(一)①②③项补助金共计:      元。                    角;)

医疗费用报销处理意见:                                                     

                                                                           

工伤事故结案建议:现已将《汕头市劳动能力鉴定结论》书送达其本人,其15日内无申请复查鉴定或申请重新鉴定时,可视同认同该鉴定结论书之结论。同时该《汕头市劳动能力鉴定结论》正式生效。公司按劳动和社会保障部门相关规定标准予以补偿,并结案处理。                

工伤事故结案意见报告人:                      

工伤事故结案意见报告时间:                   

公司管理部门意见及签署:

               意见:                                                      

                                                                             

               意见:                                                      

                                                                            

               意见:                                                       

                                                                            

【附注:①以上补偿标准均参照《广东省工伤保险条例》】第3页

 

第二篇:部分性谈断工伤赔偿协议申请书

部分性谈断工伤赔偿协议申请书

甲方:

乙方:

乙方 年 月 日到甲方工作,乙方与 年 月 日在甲方处工作时不慎受伤,后经医院诊断为伤残。现因需要长期治疗(可能需4到6年或更久),避免甲乙双方在此期间相互损失,故申请部分性谈断工伤赔偿。

本着公平合理、协商一致的原则,就乙方主动要求与同甲方一事,根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及广东省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下:

第一、 双方完全理解和认知本协议存在的风险,乙方在甲方不合理待遇下保留继续追究甲方相关责任的权利,本协议为双方真实意思表示,特此声明;

第二、甲乙双方继续保持劳动关系并按要求不作一次性解决赔偿事宜;

第三、甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币 元;于 年 月 日给付;

第四、本协议生效后,乙方在延长期治疗内甲方不得无故辞退乙方,或在工作中故意制造阻碍不支持乙方工作,或不给升职加薪机会等刁难乙方迫使乙方不得不离开;无论是乙方主动还是甲方迫使情况,乙方若要离开甲方终止劳动关系,甲方须按正规伤残等级补给甲方一次性伤残就业补助金 、后续延期治疗费、手术费、经济补偿金、各项金等合计费用: 人民币 元,于离职当月结清; 第五、本协议生效后,甲乙方自愿放弃追究赔偿差额权利;

第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利;

第八、本协议一式两份,双方各持一份;

第九、本协议自双方签字或盖章之日起生效。

甲方: 乙方:

年 月 日 年 月 日

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