上级医师查房记录

上级医师查房记录

上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,但主治医师至少5天一次,副主任以上医师对疑难危重病例至少每周1次,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

【三级医师查房记录示例1】

主治医师查房记录

2005-12-12,09 :00 何家桐主治医师查房

患者入院第二天,症见:右侧肢体活动不利,口角稍歪向左侧,语言欠流利,精神欠佳,偶感头晕、胸闷,无头痛及呕吐,无饮水呛咳,纳可,口不干苦,夜寐安,二便调。体查:神志清楚,表情淡漠,偏瘫步态,运动性失语。舌暗红,苔白腻,脉弦滑,舌底脉络怒张。中枢性面瘫面容,伸舌右偏,听力正常。悬雍垂右偏,咽反射正常。右侧肢体感觉减退、肌萎缩;右上肢肌力Ⅱ级,右下肢肌力Ⅲ级,肌张力减退,右二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射稍亢进,右Hoffmann征(+).右Babinski征(+)。

何家桐主治医师查房详细询问患者病史及检查病人后指示:

(1)患者年逾花甲,体弱多病,气血不足,阴阳失调,加之长期寡居,性急易怒,以致阴液暗耗,肝肾阴虚,肝阳上亢;又因患者喜食辛辣,致脾胃损伤,运化失职,痰湿内生。此次遇情绪紧张,情志过极,以致阳化风动,肝风挟痰走窜经络,脉络不畅周而复始见右侧肢体抽动不利,口歪,运动性失语。符合中医“中风”诊断,因发病时神志清楚,故属于“中经络”范畴。舌、脉、症合参,本病中医辨证为:肝肾阴虚.风痰阻络。

(2)西医诊断考虑:①脑出血(左)(恢复期);②高血压病3级 极高危组。诊断依据如下:①既往有高血压病史,此次因情绪激动突然发病,并在外院住院治疗后遗留右侧肢体活动不利;②发病前有头晕、头痛等前驱症状。继而出现右侧肢体活动不利,口歪,运动性失语,呕吐胃内容物1次;③体查:口歪,运动性失语,右上肢肌力Ⅱ级,右下肢肌力Ⅲ级,右侧肢体肌张力减退,右膝腱反射亢进,右Babinski征阳性;④头部CT扫描结果:左侧基底节区脑出血。

(3)本病临床上主要与脑梗死相鉴别。病史结合影像学检查不难作出判断。

(4)本病已属中风稳定期。病位在脑,涉及肝、肾、脾、经络,因阳主动,肢体

运动障碍其病在阳,即手、足阳经为主。针灸康复治疗尤其重要。针灸治疗可采用本科协定处方——中风二号,治以醒脑开窍,滋肝补肾,活血化痰通络,每日1次,10次为1个疗程,休息2天继续下1个疗程。西药口服络活喜控制血压,百路达改善脑循环,维乐生营养神经。

(5)加强功能锻炼及语言训练,调情志,忌辛辣。

医师签名:谢丽明

【三级医师查房记录示例2】

副主任医师查房记录

2005-11-11,08:30 符斌副主任医师查房

患者胸闷,心悸,气短,头晕,乏力,畏寒,肢冷,精神一般,胃皖不适,纳眠一般,小便调,大便溏。体查:P 37次/分,BP160/90 mmHg。神志清楚,查体合作。舌质暗,边有齿印,苔白腻,脉缓。口唇淡暗、颈软、颈静脉无怒张。胸廓对称,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音;心界不太,心率37次/分,律齐,A2略亢进,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,肝睥肋下未及,双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。心电图报告:室上性心动过缓、中度ST段压低。心导纳图报告:符合冠心病改变,左心室收缩功能受损。

符斌副主任医师查房后指示:

(1)根据其病史、症状、体征及各项检查,中医诊断:①胸痹心痛(睥肾亏虚 痰瘀内阻);②眩晕(脾肾亏虚 痰瘀内阻)。西医诊断:①冠状动脉粥样硬化性心脏病(心绞痛、病窦综合征);②高血压病2级 极高危组。

(2)其病因病机为患者平素劳累体弱。加之饮食不节.以致脏腑耗损,脾肾亏虚,温煦气化推动无力,气血运行不畅,痰瘀内生痹阻心脉经络,心失所养而发为本病,病位在心,涉及脾肾。属本虚标实之证,以脾肾亏虚为本,痰瘀内阻为标;患者久病体衰,窦房结功能低下,心率较慢,须心电监测观察病情变化,积极治疗,预后一般。

(3)本病可与胸痛相鉴别,两者均可有胸闷痛、气短、乏力、但胸部疼痛在呼吸、运动、转侧时加剧,常合并咳嗽、喘息、喉鸣等呼吸系症状;胸部x线及心电图、心导纳图等检查可助鉴别。

(4)中医以“标本兼治”为治则,以健脾补肾,活血化痰通络为治法,方用四君子汤合四逆汤加减如下:

黄芪30g 白 术15g 茯苓20g 炙甘草30g 干姜15g 法 夏15g 葛根30g 延胡索15g

丹参15g 巴戟天15g 桂枝10g 制附子5g(先煎) 3剂(4~6/8)

符斌 医师签名:谢丽明

 

第二篇:上级医师查房记录本

大关县医院上级医师

查房记录本

科室:

三级医师查房制度

科主任、主任医师(副主任医师)查房制度

1、每周查房1—2次,应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加;节假日必须有副教授以上职称医生坚持查房。

2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划,决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

3、抽查医嘱、病历及护理质量,发现缺陷,改正错误,指导实践,不断提高医疗水平。

4、利用典型、特殊病例进行教学查房,以提高教学水平。

5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见,提出解决问题的办法或建议,以提高管理水平。

主治医师查房制度

1、每日查房一次,应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。

2、对所主管病人分组进行系统查房,确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施,了解病情变化并进行疗效评定。

3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房,如有总住院医师、住院医师邀请随叫随到,提出有效和切实可行的处理措施,必要时进行晚查房。

4、对新入院病人必须进行新病人讨论,对诊断不明或治疗效果不好的病例,进行重点检查与讨论,查明原因。

5、疑难危急病例或特殊病例,应及时向科主任汇报并安排科主任或高级职称医师查房。

6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房,结合实际,系经讲解,不断提高下级医师的业务水平。

7、系统检查病历和各项医疗记录,详细了解诊疗进度和医嘱执行情况,严密观察治疗效果等,及时发现问题和处理问题。

8、检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱,避免和杜绝医疗差错事故的发生,签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方,检查病历并签字。

9、决定病人的出院、转科、转院等问题。

10、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见,协助护士长搞好病房管理。

住院医师查房制度

1、对所管的病人每日至少查房二次,一般要求上、下午下班前各巡视一次和查房一次,危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数,发现病情变化及时处理。

2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。

3、及时修改进修医师、实习医师书写的各种医疗记录,审查和签发实习医师处方和化验检查单,及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。

4、向进修医师、实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。

5、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况,并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。

6、做好上级医师查房的各项准备工作,介绍病情或报告病例 。

大关县医院上级医师查房记录本

查房日期: 查房医师:

参加人员: