阆中市鹤峰医院住院病历记录

门诊号数：                    住院号数：                       科  别：内科

姓  名：XXX         性别：女         年  龄：65岁            婚  姻：已婚

职  业：农民         床号：6床       工作单位：农民

籍  贯：四川

初  诊：20##年3月15日               住  院：20##年3月9日   

出院；  20##年   月   日             病历陈述者：患者本人

记录日期：20##年3月15日2pm

主诉；     阵发性咳簌、咳痰、心悸气短4天

现病史；  于4天前受凉后出现咳嗽，咳痰，心悸气短症状，咳嗽为阵发性，剧烈，以夜间为著，痰为白色粘痰，量多，不易咳出，心悸气短为阵发性，持续1到3分钟左右，以夜间、劳动和活动后为著，无脓血性痰，无发热、盗汗，无恶心呕吐，无头痛头晕，无水肿等症状，未进行治疗，今来我院住院治疗，以“病毒性心肌炎”收入住院，发病以来患者精神，饮食，睡眠差，小便正常，大便减少。

既往史；   否认有“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认有重大外伤史，否认有手术、食物中毒、药物食物过敏及输血史。生于原籍，长于本地，生活居住条件一般，否认有疫水、疫区接触史，否认有毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。家中父母子女均健康，否认家族遗传性疾病，否认家族中有传染病史者

个人史；当地出生，未到过疫区，已婚已育。

家族史；无遗传病史。。

查体：T：36.6℃   P：69次/分  R：16次/分  BP:110/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，对答切题，步入病区，自动体位，查体配合；全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点、淤斑、肝掌及蜘蛛痣，毛发分布正常；全身各浅表淋巴结均未触及；头颅外形正常，无瘢痕、压痛及结节，头发润泽；眉毛无脱落，眼睑无浮肿、下垂及闭合障碍，结膜无充血，无出血点、瘢痕及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，无斜视及震颤，双侧瞳孔等圆等大，直径约为3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，无结节，外耳道无异常分泌物，耳屏、乳突无压痛；鼻外观无畸形，通气良好，无鼻翼扇动，鼻中隔无弯曲，鼻粘膜无出血及脓性分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇无紫绀，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，伸舌居中，活动自如；咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，无压痛；颈软，两侧对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无畸形、无桶状胸，无胸壁静脉

曲张及皮下气肿，胸骨无压痛；双肺呼吸运动对称，呼吸活动度对称，语颤正常，无胸

膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，肺界正常，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及哮鸣

                                               

音，语音共振无异常，未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动位

于左锁骨中线第5肋间内1cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率69次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率69次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动自如；四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

辅助检查                               

无

                                   入院诊断：

                                        病毒性心肌炎

                                                             

                                   医师；

                                                  时间

阆中市鹤峰医院病程记录

姓  名：XXX                                                  住院号：

 病程记录

20##年3月18日1pm

患者XXX，女，65岁，农民。以“阵发性咳簌、咳痰、心悸气短4天”之主诉入院。                                                                            患者自述于4天前受凉后出现咳嗽，咳痰，心悸气短症状，咳嗽为阵发性，剧烈，以夜间为著，痰为白色粘痰，量多，不易咳出，心悸气短为阵发性，持续1到3分钟左右，以夜间、劳动和活动后为著，无脓血性痰，无发热、盗汗，无恶心呕吐，无头痛头晕，无水肿等症状，未进行治疗，今来我院住院治疗，以“病毒性心肌炎”收入住院，发病以来患者精神，饮食，睡眠差，小便正常，大便减少。。                            查体：查体：T：36.6℃   P：69次/分  R：16次/分  BP:110/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，对答切题，步入病区，自动体位，查体配合；全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点、淤斑、肝掌及蜘蛛痣，毛发分布正常；全身各浅表淋巴结均未触及；头颅外形正常，无瘢痕、压痛及结节，头发润泽；眉毛无脱落，眼睑无浮肿、下垂及闭合障碍，结膜无充血，无出血点、瘢痕及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，无斜视及震颤，双侧瞳孔等圆等大，直径约为3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，无结节，外耳道无异常分泌物，耳屏、乳突无压痛；鼻外观无畸形，通气良好，无鼻翼扇动，鼻中隔无弯曲，鼻粘膜无出血及脓性分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇无紫绀，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，伸舌居中，活动自如；咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，无压痛；颈软，两侧对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无畸形、无桶状胸，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛；双肺呼吸运动对称，呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，肺界正常，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及哮鸣音，语音共振无异常，未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内1cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率69次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率69次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动自如；四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。                                 入院诊断:病毒性心肌炎。                                                      诊断依据：   1、阵发性咳簌、咳痰、心悸气短4天；                                2、双肺呼吸音粗，可闻及时性啰音。                                         鉴别诊断：  1支气管哮喘：常幼年发病，有咳嗽咳痰症状

2，肺部可闻及哮鸣音。                                 诊疗计划： 1 抗炎、

2抗病毒、

3营养心肌支持对症治疗。

    

                                          医师；XXX

                                          时间；

                                               

  

                                                      

           

 

第二篇：阆中鹤峰科室,肋骨骨折病历

                     阆中市鹤峰卫生院

住院病历记录首页

姓名：XXX                出生地：四川阆中

性别：女                     常住地址：3--2

年龄：60岁                  单位：无

民族：汉族                  入院日期：20##年2月27日

婚况：已婚                  病史采集时间：20##年2月27日

职业：农民                  病史叙述者：患者本人

发病节气：立秋              可靠程度：可靠

入院记录

主  诉：右肋肿痛，活动受限12小时

现病史：患者自诉入院前12小时，因自己砍树所伤及右肋骨，伤后即感右部疼痛、活动受限，右膝、右踝外伤出血，无恶心呕吐、大小便异常等。在当地的帮助下急送当地医院救治，经右膝清创缝合及补液等治疗后（具体治疗不详），为求进一步诊治，转入我院。入院见：神清，痛苦貌，纳眠可，小便可。

既往史：平素体健，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”传染史，入院前3年因“右跟骨骨折”曾在北京空军总医院行手术治疗，否认输血及输血制品史，否认食物及药物过敏史。系统回顾无其他病史。

个人史：出身于原籍。近来未到过疫区居住旅行，吸烟（每天约1包）。

婚育史：(女性患者的月经史)：适龄结婚，育有1儿1女，爱人及子女均体健。

家族史：否认家族中有特殊病史及重大遗传病史。

望闻切诊

发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦病容，面色苍白无华，目光明亮，双目乏神，精神不振。舌质淡，苔薄白。言语有力，语言清晰，呼吸稍浅数，无异常气味。左侧腋前线平第7，8、9肋处压痛（+），全腹无压痛、肌紧张，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。脉滑数。

体格检查

T:37.0℃         P:82次/分         R:21次/分        BP:130/80mmHg

发育正常，营养中等，正力体型，急性痛苦貌，神志清楚，查体欠合作，平车推入病房。全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸，双瞳等大等圆，约0.3cm，对光反射灵敏。耳鼻口未及异常分泌物，扁桃体无充血肿大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称，左侧腋前线平第8、9肋处压痛，无畸形。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界不大，心律齐整，心率82次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及异常蠕动波，全腹无压痛、肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未扪及。腹部叩诊呈鼓音，双肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖器未查，脊柱四肢情况见专科情况。神经系统查体生理反射存在，病理征未引出。

专科情况：胸廓对称，,右侧腋前线平第7，8、9肋处压痛，无畸形。脊柱外观无畸形，生理弧度存在，各节段无叩压痛，叩压时无双下肢及臀部放射痛。骨盆挤压分离试验（+），右下肢内收内旋畸形，短缩约3CM，右髋肿胀、臀后压痛、弹性固定，右下肢较对侧肿胀，未见皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可见三条长约4-5cm的皮肤裂伤，伤口已行缝合，右踝后方见一长约7cm的皮肤裂伤，伤口深至跟腱，伤口边缘欠整齐，污染中度。患者因右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。右下肢骨传导音减弱，足背动脉搏动可扪及，远端血循、感觉尚可。

辅助检查：我院DR提示：1、右侧股骨头骨折，伴股骨头向外上方半脱位。2、左侧第8、10前肋骨折。3、双肺及心影未见异常X线征象。

初步诊断：

               中医诊断：1、骨折

                                          骨断筋伤，气滞血瘀

                         2、筋伤

                                          骨断筋伤，气滞血瘀

         西医诊断：

                              

                                         1、右第7，8、10肋骨骨折

                                 2、右膝关节损伤

                                         3、全身多处软组织挫裂伤

     医生

                                                      ,

首次病程记录

20##年2月27日

    患者XXX，女，60岁，入院前12小时，因自己砍树所伤及右肋骨，伤后即感右部疼痛、活动受限，右膝、右踝外伤出血，无恶心呕吐、大小便异常等。在当地的帮助下急送当地医院救治，经右膝清创缝合及补液等治疗后（具体治疗不详），为求进一步诊治，

病例特点:

    1、患者为中年女性，有明确外伤史。

2、以因自己砍树所伤及右肋骨，伤后即感右部疼痛、活动受限，

3、体格检查：P:82次/分，R:21次/分，BP:130/80mmHg舌质红，苔薄白，脉弦。胸廓对称，左侧腋前线平第8、9肋处压痛，无畸形。脊柱外观无明显畸形，生理弧度存在，各节段无明显叩压痛，叩压时无双下肢及臀部放射痛。骨盆挤压分离试验（+），右下肢内收内旋畸形，短缩约3CM，右髋肿胀、臀后压痛、弹性固定，右下肢较对侧肿胀，未见皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可见三条长约4-5cm的皮肤裂伤，伤口已行缝合，右踝后方见一长约7cm的皮肤裂伤，伤口深至跟腱，伤口边缘欠整齐，污染不重。患者因右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。右下肢骨传导音减弱，足背动脉搏动可扪及，远端血循、感觉尚可。

     4、辅助检查：X线右侧第7，8、10前肋骨折。双肺及心影未见明显异常X线征象。

 

       

               中医诊断：1、骨折

                         2、筋伤

                                          骨断筋伤、气滞血瘀

          西医诊断：

                             

                                         1,右第7，8、10肋骨骨折

                                  2、右膝关节损伤

                                          3、全身多处软组织挫裂伤

诊疗计划：

1、骨科护理常规 一级护理。

    2、完善血常规、凝血项目、输血前检查等相关检查，清创缝合。

    4、西医给予对症支持治疗。

    5、中药给予行气活血，通络止痛治疗，以四物汤加减，

                                            医生