六法组办〔2011〕3号

关于印发行政调解文书格式（示范文本）的通知

市政府各部门、各直属机构：

根据《六安市依法行政工作领导组关于进一步加强行政调解工作的意见》（六法组〔2011〕4号）要求，市行政调解指导中心制定了《行政调解文书格式（示范文本）》，现印发给你们，请遵照执行。

                              二○##年七月二十五日

    

行政调解文书格式（示范文本）

行政调解申请书

申请人:（自然人姓名、性别、年龄、身份证号码、民族、职业、电话、单位或住址、邮编，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）

委托代理人：（姓名、电话）

被申请人：

行政调解请求：

事实及理由：

      特申请_______________予以调解。

                   

申请人（签名）___________

                       申请日期______年___月___日

口头申请行政调解笔录

申请人：（姓名、性别、年龄、身份证号码、工作单位、住所、邮编、电话）

委托代理人：(姓名、电话)

被申请人：

行政调解请求：

事实及理由：

（申请人确认）以上记录经本人核对，与口述一致。

                             

申请人（签名）___________

                       申请日期______年___月___日

                             

记录人（签名）____________

行政调解受理通知书

                                   

（申请人）________：

你因_____________________________________________          于______年___月___日申请本机关（单位）进行调解。经审查，该申请符合受理条件，本机关（单位）决定予以受理。

   特此通知。

                                   

                                   年   月   日

   （调解单位章）

                         

行政调解不予受理通知书

 （申请人）_________：

 

你因_______________________________________________

于______年____月____日申请本机关进行调解。经审查，不符合受理条件，根据_________________之规定，请向（指出解决路径)____________________。

    特此通知。

                      

                                   年  月  日

                                 （调解单位章）

                                    

行政调解终止通知书

（申请人）_______：

   

你因______________________________________________

于______年____月____日向本机关提出的行政调解申请。本机关受理后，经多次调解，双方未达成协议，现本机关决定终止调解。根据_________________________规定，请向（指出解决路径）____________________。 

    特此通知。

                           

                              

年   月   日

                    （调解单位章）

行政调解交办通知书

（×××单位）________：

     ×××与×××的        ×××            行政争议事项（或民事纠纷事项），属于你单位行政管理有关的行政争议（民事纠纷），×××政府法制办公室（或×××行政调解指导中心决定转交你单位进行行政调解，请接到通知后，依法组织调解，并于______年___月___日之前调解完毕并将调解结果函告(×××政府法制办公室或×××行政调解指导中心)。

              

                        年   月   日

（×××法制办公室或×××行政调解指导中心章）

行政调解告知书

（申请人）_______：

你于______年___月___日提交的调解申请，经×××政府法制办公室(或××× 行政调解指导中心)审查后，决定由×××单位组织行政调解，具体调解时间和程序将由×××单位调解人员与你商议。

年   月   日

（×××法制办公室或×××行政调解指导中心章）

                               

行政调解协议书

                                         编号：

当事人:（甲方）

当事人:（乙方）

  

现已查明：____________________________________

    本机关按照自愿、合法的原则进行调解，当事人达成如下协议：

   1、

   2、

   ……

   履行协议方式、地点、期限:_______________________

   本调解书经当事人签字即生效。

   本协议一式___份，双方当事人、×××行政调解单位各执一份。

   

甲方（签名或盖章）:       乙方（签名或盖章）:

              

   在场人员（签名）:         调解员（签名）:

                      

                   年  月   日

                 （调解单位章）

调  查  笔  录

时  间：______________    地  点：_______________

事  由：_________________________________________

当事人：______________    参加人：_______________

笔录：

当事人签名：____________      调解员签名：__________

在场人签名：____________      记录人签名：__________

(共  页，第  页)

 

 

六安市行政调解案件

卷   宗

卷    名: ________________________

年    度:_________________________

卷    号:_________________________

调 解 员:_________________________

立 卷 人:_________________________

立卷日期:_________________________

保管期限:_________________________

备    注:_________________________

行政调解受理审批表

行政调解案件登记表

                                          编号:

主题词：司法  法制  行政调解  通知

抄送：省政府法制办公室，市委办公室，市人大常委会办公室，市政府办公室，市政协办公室，市依法行政工作领导组成员单位。

六安市人民政府法制办公室             20##年7月25日印发

共印60份

 

第二篇：质监行政调解整套文书

附件1

质 量 技 术 监 督

行政调解申请书

申请人姓名 性别 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址

被申请单位（人） 单位或住址 联系方式

纠纷简要情况

当事人申请事项1、

2、

3、现自愿申请 质量技术监督局进行调解。

申请人（签名盖章或按指印） 年 月 日

- 1 -

附件2

质 量 技 术 监 督

行政调解受理通知书

南质监行调受字〔 〕 号

申请人 ：

你（单位）于 年 月 日对被申请人 就 纠纷， 向本机关提出的行政调解申请，经审查，符合有关规定，现决定受理。

特此通知。

（印章）

年 月 日 本文书一式三份。申请人一份，抄送被申请人一份，行政部门存档一份。

- 2 -

附件3

质 量 技 术 监 督

行政调解不予受理通知书

南质监行调不受字〔 〕 号

申请人 ：

你（单位）于 年 月 日向本机关提出的 行政调解申请，经审查，由于 原因，决定不予受理。

特此通知。

（印章）

年 月 日 本文书一式两份。申请人一份，行政部门存档一份。

- 3 -

附件4

质 量 技 术 监 督

行 政 调 解 记 录

时 间： 年 月 日 时 分至 时 分 地 点： 当事人： 参加人： 质量技术监督局调解员已将行政调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：

调解结果：

□调解成功 □调解不成 □有待继续调解

当事人（签名盖章或按指印）

当事人（签名盖章或按指印）

调 解 员（签名）

记 录 人（签名）

年 月 日

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附件5

质 量 技 术 监 督

行政调解协议书

南质监行调字〔 〕 号

申请人 联系方式 营业执照（身份证）号码 邮编 单位或住址

被申请单位（人） 营业执照（身份证）号码 联系方式 单位或住址

申诉主要事实、争议事项：

调查核实情况：

经调解，争议双方自愿达成如下协议：

履行方式、时限： 本协议一式 份，当事人、 质量技术监督局各持一份。 当事人（签名盖章或按指印）

当事人（签名盖章或按指印）

调解员（签名） 记录人（签名）

（印章）

年 月 日

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附件6

质 量 技 术 监 督

编号

行政调解口头协议登记表

申请人 联系方式 营业执照（身份证）号码 邮编 单位或住址

被申请单位（人） 营业执照（身份证）号码 联系方式 单位或住址

申诉主要事实、争议事项：

经调解，争议双方自愿达成如下协议：

履行方式、时限： 争议双方（签名） 调解员（签名）

（印章）

年 月 日

备注：此表适用简易调解程序，由质量技术监督局调解员填写。

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附件7

质 量 技 术 监 督

终止行政调解通知书

南质监行调终字〔 〕 号

申请人 ：

你（单位）于 年 月 日对被申请人 就 纠纷，向本机关提出的行政调解申请，本机关受理后，因 。现本机关决定终止调解。

特此通知。

（印章）

年 月 日 本文书一式三份。申请人一份，抄送被申请人一份，行政部门存档一份。

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附件8

质 量 技 术 监 督

行政调解案件登记表

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