针灸科腰痛症门诊病历

腰痛症

主诉:患者腰部疼痛不适时间加重时间。

现病史:患者时间前诱因出现腰部疼痛不适,时轻时重,劳累后加重,休息后减轻,受天气变化影响不大。时间前诱因加重,曾于家中口服药物治疗(具体不详),效果,现为求系统治疗来院。入院见症:腰部疼痛不适,纳眠可,二便调。

既往史:既往体健,否认“肝炎”、“结核”等传染病史,否认重大外伤手术史,否认输血史,否认药物及食物过敏史,预防接种史不详。

个人史、(月经及)婚育史、家族史:生于原籍,久居本地,无外地长期旅居史,否认疫源疫区接触史。无特殊不良嗜好,生活作息规律,适龄婚育,家人体健,否认家族遗传病史。

中医望、闻、问、切:患者神色 形态 语声 气息 舌质淡红,苔薄白,脉涩。

脊柱四肢无畸形,关节无肿胀,双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢放射痛,叩痛并放射痛。双“4”字试验体征,双直腿抬高试验体征。仰卧挺腹试验体征。膝腱反射减弱,跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。双下肢肌力Ⅴ级。深浅感觉存在,生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查:

1腰椎CT

2腰椎X线片

中医辨病辩证依据及鉴别诊断

中年女性,劳作日久,筋脉不固,血溢脉外,形成瘀血,瘀血阻滞,不通则痛,故见腰腿痛,舌淡苔薄白脉涩为气滞血瘀之象。本病与痹症相鉴别,后者以肌肉、筋脉的麻木、疼痛及关节僵硬、屈伸不利为特征,且与天气变化密切相关,故可鉴别。

初步诊断

中医诊断:腰腿痛

气滞血瘀

西医诊断:腰椎间盘突出症

诊疗计划:

1.针灸科护理常规,完善入院查体及辅助检查。

2.针刺治疗为主,治则:活血化瘀、通络止痛。手法平补平泻,留针30分钟,日1次。取穴:腰俞、腰阳关、肾俞(双)、三焦俞(双)秩边(右)、环跳(右)、委中(双)、承山(双)、太溪(双)太冲(双)

3.给予微波,腰椎牵引,针刀松解、中药熏蒸等配合治疗

 

第二篇:传染科门诊病历

第三节 结核病门诊记录

门诊记录(一)

姓名 何敏香 性别 女 年龄 26岁 门诊号 910514

初诊记录

1991-5-14 右胸痛2周,发热5天。

患者自本月初突感右侧胸痛,咳嗽及深吸气时加重,初以为“神经痛”未介意,以后渐感乏力、不适,咳嗽加重,但无咯痰。5天前午后畏寒、发热,但无鼻塞、流涕、咽痛,自服速效感冒片无效。体温升达39℃,厂医务室按上感治疗,症状不缓解,近日午后体温达38.5~39℃,胸痛略减,并咯少量白粘痰,不咯血,有盗汗、乏力、食欲差。

平素身体尚健,14岁曾摘除双侧扁桃体,无结核病史。近两年经常上腹痛、嗳气、泛酸、经钡餐检查诊断“胃窦炎”。母亲十年前患肺结核,已治愈。

体检 体温37.8℃,脉搏80/min,呼吸16/min,血压16/10.7kPa,结膜及皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及,鼻、耳、咽无炎症,颈软,气管稍左偏,甲状腺不大。右侧胸廓饱满,右胸呼吸动度减弱,右锁骨中线第4肋间以下叩诊浊音,语颤减低,呼吸音消失。叩诊心脏略左移,未闻杂音。腹平软,肝、脾未触及。全腹无压痛。脊柱、四肢无异常。

检验 血常规未见异常。

处理 初步诊断

1.X线胸片检查 1.渗出性胸膜炎,右侧,结核性?

2.B超胸部检查 2.慢性胃窦炎

3.胸腔穿刺抽液检查

陈文英

1991-5-14 14:00

患者胸片及B超检查均提示居中侧胸腔积液。胸腔穿刺检查抽出液为透明淡黄色渗出液,考虑系结核性渗出性胸膜炎,右侧。给予抗结核治疗。

处理

1.异烟肼0.1×36,S.0.3 1/d

链霉素0.75×12,注射用水2.0×12,S.0.75 1M1/d

2.待床住院

陈文英

复诊记录

1991-5-26 患者经链霉素,异烟肼治疗,一周后咳嗽减轻,但仍有发热,活动时出现胸闷、气急,左侧卧位气急加重。无恶心、呕吐及腹痛、腹泻,小便如常。

体检 T38℃,P80/min,R17/min,BP17/11kPa,头、面、五官、胸、腹、四肢体征如前。

处理 住院

陈文英

出院小结

1991-7-2 患者女性,26岁,上海电镀厂工人,因右侧胸痛、咳嗽3周余、发热2周,拟诊右侧结核性渗出性胸膜炎,于5月26日入院。胸水检查为淡黄色渗出液,耐酸杆菌阴性。胸膜活检发现结核病变。1:1万OT试验强阳性。血沉率40mm/h。住院期内抽查胸水2次,痰涂片、集菌、培养3次阴性。经用异烟肼300mg/d,利福平450mg/d及链霉素0.75g/d治疗。目前患者一般情况好,已无发热、胸痛及咳嗽。X线胸片复查右侧胸腔积液基本吸收。血常规正常。血沉率24mm/h。今日出院,共住院37天。

出院诊断

1.结核性渗出性胸膜炎,右侧;

2.慢性胃窦炎;

3.龋病。

嘱咐

1.全休两月。

2.继续服用异烟肼、利福平,肌注链霉素,1周后停用链霉素,继续服用异烟肼及利福平6个月。

3.去消化内科门诊治慢性胃窦炎;去口腔科门诊诊治龋病。

4.门诊随访。

陈文英

复诊、随访记录

1991-7-5 患者右侧结核性渗出性胸膜炎,经住院治疗5周,积液基本吸收,症状消退,一般情况好转,出院继续抗结核治疗,一般情况继续好转,呼吸系症状基本消失,但1周来有耳阻塞感及耳鸣。胃窦炎及龋病已分别经消化内科及口腔科治疗。

体检 一般情况及心、肺情况同前,耳科情况未见特殊改变。

检验 血、尿常规无异常。

处理

1.立即停用链霉素,但异烟肼及利福平仍继续服用

2.如有特殊情况,随时复诊。

陈文英

1992-2-4 患者出院继续抗结核治疗已半年,去年7月初所见耳阻塞感及耳鸣症状,停用链霉素后一周即消失。目前自觉情况良好。

检查 血、尿常规正常,心、肺体检无特殊,X线复查胸腔积液全部吸收。

处理

1.停用抗结核治疗

2.门诊随访

陈文英

门诊记录(二)

姓名 周志坚 性别 男 年龄 24岁 门诊号 910667

初诊记录

1991-6-24 乏力、纳差、咳嗽、胸痛2月余,咯血3天。

患者自今年3月中旬始觉全身不适、倦怠、乏力、食欲减退,并有轻度胸部不定位隐痛,近日傍晚及下午觉微热,无盗汗,咳嗽轻,有少量白粘膜,前天起咯痰中带血丝。偶腹痛,部位不定,无恶心、呕吐。 其姊去年曾患肺结核,已治愈。

体检 T38.2℃,P78/min,R18/min,BP15/10.7kPa。一般情况尚好,结膜及皮肤无黄染,浅表淋巴结不肿大,口、咽无异常,胸廓无畸形,呼吸运动正常,叩诊无异常,听诊无罗音,但呼气后轻咳再深吸气。则右上肺第2~3肋间可闻细湿罗音。心脏无特殊。腹平软,肝、脾未触及,脊柱、四肢正常。跟、膝反射正常。

检验 血常规正常,血沉率32mm/h。粪常规黄软,有少数蛔虫卵。尿常规正常。

X线胸片检查发现右上肺有片状密度较淡、边缘模糊的炎性渗出性病灶。提示右上肺轻度肺结核。 结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)1TU(国际单位)呈强性反应。

痰集菌法找耐酸杆菌结果阳性。

处理 初步诊断

1.静卧休息 1.渗出性肺结核,轻度,右上。

2.咳必清25mg3/d。安特诺新(安络血)5mg3/d 2.肠道蛔虫病。

3.链霉素0.75×7,注射用水2.0×7 S.1M.

1/d(疗程2月)。异烟肼0.1×100

S.0.31/d.利福平0.15×100,S.0.6

1/d(疗程6月)

吡嗪酰胺0.25×100.S.0.5,3/d(疗程2月)

4.门诊随访。

复诊记录

1991-8-23 患者右上轻度肺结核,经2SHRZ/4HR方案治疗2月,自觉症状好转,乏力、纳差、胸痛均明显减轻,发热消失,咯血在治疗第3周已停止,目前咳嗽很少,亦很少咯痰。亦无头昏、耳鸣等症状,食欲亦明显好转。

体检 T36.8℃,P68/min,R16/min。胸部体征不明显,咳后吸气亦未闻湿罗音,心、腹均正常。 X线胸片见右上肺炎性渗出性病变已部分吸收。

处理

1.注意休息,防止剧烈运动

2.停止链霉素,继续服用异烟肼及利福平疗程4月

3.丙硫咪唑0.2×2 ,顿服。

4.门诊随访。

陈文英

1991-12-24

右上轻度肺结核,经2SHRZ/4HR方案治疗6个月,今已到期。患者自觉所有症状均已消失,食欲良好,体重亦有增加。

体检 T、P、R均正常,胸部体征无异常,心、腹无特殊,肝、脾未触及。

检验 血、尿、粪常规正常。

X线 胸片检查右上肺炎性病变已消失。

处理

1.停止抗结核治疗

2.门诊随访

陈文英

(罗文侗 叶曜芩)

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