主诉:间断头晕1天余”。
现病史:患者无明显诱因出现头晕,伴恶心、心慌、呕吐,无肢体抽搐,在当地门诊给予口服药物治疗,(具体用药不详)略好转。此间上述症状反复发作,自服药物治疗(具体用药不详),均可缓解。为求进一步诊治,特来我院,现患者神志清,精神可,饮食、夜眠差,大小便均正常。
既往史:无高血压、糖尿病及冠心病史。无肝炎、结核等传染病史。预防接种随当地进行,无外伤、手术史及输血史。对青霉素过敏史。
个人史:生于原籍,无外地长期居住及滞留史,无疫区及毒物接触史,平素无个人特殊不良嗜好。
婚姻史:20岁结婚,家庭和睦,夫妻感情好,配偶体健。
月经及生育史:14,5-8/28-30,49。月经色、质、量均正常,无痛经史。孕2产2,均足月顺产
家族史:父母已故(死因不详)。兄弟姐妹及1个儿子1个女儿均体健。家族中无类似病史。否认有家族性遗传及传染性病史。
体
格
检
查
T:36.3℃
P:76次/分
R:18次/分
BP:140/90mmHg
神志清,精神可,发育正常,营养中等,体型适中,步入病房,自主体位,查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大。头颅及五官无畸形。双侧眼睑无下垂,双侧眼球位置居中,活动自如。双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏。鼻无畸形,鼻腔无异常分泌物。口唇色泽正常,口腔粘膜无溃疡,咽腔无充血,扁桃体无肿大。双耳无畸形,双侧外耳道无异常分泌物,耳后乳突无压痛。颈软无抵抗,双侧颈静脉无充盈及怒张,肝颈静脉返流征(-)。气管位置居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,双肺听诊呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。心率76次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛。肝脾肋缘下未触及肿大。叩诊腹部呈鼓音,无移动性浊音。肠鸣音4次/分,无亢进。肛门、直肠及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形。双下肢无水肿及静脉曲张。
专
科
检
查
颈椎生理曲度存在,无侧弯,颈椎活动度为前屈30°,后伸30°,侧屈:左30°,右30°,C3-4-5棘间及相应椎旁有压痛,叩顶及引颈试验均(-),臂丛神经牵拉试验:左(-),右(-),双侧霍夫曼征均(+)。四肢肌力肌张力均正常,双侧膝反射均正常。
实验室及诊断仪器检查
空腹血糖:10.8mmol/L
病
历
摘
要
患者,詹秀英,女,70岁,市民,于20##年9月25日10时20分以“间断头晕1天余”为主诉入院。1天前,患者无明显诱因出现头晕,伴恶心、心慌、呕吐,无肢体抽搐,在当地门诊给予口服药物治疗,(具体用药不详)略好转。此间上述症状反复发作,自服药物治疗(具体用药不详),均可缓解。为求进一步诊治,特来我院,现患者神志清,精神可,饮食、夜眠差,大小便均正常。既往有糖尿病史10年余,未正规治疗。无食物及药物过敏史。入院查体:T:36.3℃ P:76次/分 R:18次/分 Bp:140/90mmHg神志清,精神可,发育正常,营养中等,体型适中,步入病房,自主体位,查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大。头颅及五官无畸形。双侧眼睑无下垂,双侧眼球位置居中,活动自如,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏。颈软无抵抗,双侧颈静脉无充盈及怒张,肝颈静脉返流征(-)。气管位置居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,双肺听诊呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。心率76次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部检查无异常,肛门、直肠及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。专科检查:颈椎生理曲度存在,无侧弯,颈椎活动度为前屈30°,后伸30°,侧屈:左30°,右30°,C3-4-5棘间及相应椎旁有压痛,叩顶及引颈试验均(-),臂丛神经牵拉试验:左(-),右(-),双侧霍夫曼征均(+)。四肢肌力肌张力均正常,双侧膝反射均正常。查颈椎CT示: 1、 C2-3-4椎间盘膨出(轻度)2、
C4-5-6椎间盘膨出3、颈椎退行性改变。
入院诊断:1、颈椎病(混合型)
2、2型糖尿病
诊疗意见:1、营养神经,促进神经功能恢复
2、控制血糖,配合中药、针灸、理疗等治疗
3、对症及支持治疗
患者,詹秀英,女,70岁,市民,于20##年9月25日10时20分以“间断头晕1天余”为主诉入院。1天前,患者无明显诱因出现头晕,伴恶心、心慌、呕吐,无肢体抽搐,在当地门诊给予口服药物治疗,(具体用药不详)略好转。此间上述症状反复发作,自服药物治疗(具体用药不详),均可缓解。为求进一步诊治,特来我院,现患者神志清,精神可,饮食、夜眠差,大小便均正常。既往有糖尿病史10年余,未正规治疗。无食物及药物过敏史。入院查体:T:36.3℃ P:76次/分 R:18次/分 Bp:140/90mmHg神志清,精神可,发育正常,营养中等,体型适中,步入病房,自主体位,查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大。头颅及五官无畸形。双侧眼睑无下垂,双侧眼球位置居中,活动自如,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏。颈软无抵抗,双侧颈静脉无充盈及怒张,肝颈静脉返流征(-)。气管位置居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,双肺听诊呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。心率76次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部检查无异常,肛门、直肠及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。专科检查:颈椎生理曲度存在,无侧弯,颈椎活动度为前屈30°,后伸30°,侧屈:左30°,右30°,C3-4-5棘间及相应椎旁有压痛,叩顶及引颈试验均(-),臂丛神经牵拉试验:左(-),右(-),双侧霍夫曼征均(+)。四肢肌力肌张力均正常,双侧膝反射均正常。查颈椎CT示: 1、 C2-3-4椎间盘膨出(轻度)2、
C4-5-6椎间盘膨出3、颈椎退行性改变。入院诊断:1、颈椎病(混合型)2、2型糖尿病,诊疗意见:1、营养神经,促进神经功能恢复2、控制血糖,配合中药、针灸、理疗等治疗3、对症及支持治疗4、完善相关检查,以协诊治。4、完善相关检查,以协诊治
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