XXXX医院申报材料

二O##年二月

目   录

一、XXXX医院设置申请书

二、设置医疗机构可行性报告

三、选址报告

四、医院位置坐标图、建筑设计平面图

五、法定代表人签字表

六、拟聘人员名单及执业证书复印件

七、验资报告

八、资信证明及房屋租赁合同

九、仪器设备清单

十、医疗机构规章制度

枣卫[2013]   号

襄阳市卫生局：

根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》、卫生法律的规定以及《XX市医疗机构设置条件》的要求，本单位符合申办医疗机构设置的条件，拟设置医疗机构名称为“XXXX医院”，医疗机构拟设置在XX市襄阳路。

一、机构选址依据

为了满足XX市广大人民群众日益增长的就医需求，提高XX市广大人民群众医疗卫生质量，XXXX医院拟在XX市襄阳路建设XXXX医院项目，该项目依据医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》、卫生法律的规定以及《XX市医疗机构设置条件》的要求，符合XX市区域卫生规划。

二、选址与所在区域的环境和公用设施情况

距离本院地址3000米内无综合医院，2000米内无社区卫生服务机构，医院设置后可作为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的综合诊疗服务。

三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系

本医院相领1000米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求，该项目拟选址所在地距离工业区较远，没有污染项目，场地受外围污染可能性小。

四、选择建筑面积和使用面积

建筑面积12000多平方米，使用面积9000多平方米，可满足开展综合诊疗工作的需要。

当否，请批示！

XXXX医院

二O##年一月六日

申   请   书

XX市卫生局：

根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》、卫生法律的规定以及《XX市医疗机构设置条件》的要求，本单位符合申办医疗机构设置的条件，拟设置医疗机构名称为“XXXX医院”，医疗机构拟设置在XX市车站路63号。

一、机构选址依据

为了满足XX市广大人民群众日益增长的就医需求，提高XX市广大人民群众医疗卫生质量，XXXX医院拟在XX市襄阳路建设XXXX医院项目，该项目依据医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》、卫生法律的规定以及《XX市医疗机构设置条件》的要求，符合XX市区域卫生规划。

二、选址与所在区域的环境和公用设施情况

距离本院地址3000米内无综合医院，2000米内无社区卫生服务机构，医院设置后可作为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的综合诊疗服务。

三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系

本医院相领1000米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求，该项目拟选址所在地距离工业区较远，没有污染项目，场地受外围污染可能性小。

四、选择建筑面积和使用面积

建筑面积12000多平方米，使用面积9000多平方米，可满足开展综合诊疗工作的需要。

当否，请批示！

XXXX医院

二O##年一月六日

批准文号：（      ）卫医准字（    ）第（    ）号

医疗机构设置申请书

设置单位(人)：XXXX医院  （盖章)

筹建负责人(代表人)签字：   XXX      

申请日期：20##年1月6日

湖北省卫生厅制

医疗机构设置申请书

被申请机关：

设置单位(人):XXXX医院       (章)  20##年1月6日

填写说明：

1、被申请机关：填写设置审批机关；

2、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；

3、地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；

4、类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；

5、名称：填写申请的医疗机构名称；

6、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；

7、所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）

   a．全民    b．集体    c．私人    d．中外合资（合作）    e．其他

8、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；

9、床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；

10、服务对象：（只能填报一个）a．社会    b．内部

11、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；

12、提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

医疗机构诊疗科目申报表

请在（  ）中划“√”

医疗机构诊疗科目申报表

请在（  ）中划“√”

拟配置仪器设备

核准主要事项

设置医疗机构审核意见表

设置医疗机构批准书

批准文号：    字〔    〕    号

                 ：

经核准同意按照下列事项设置医疗机构：

类    别：

名    称：

选    址：

经营性质：

床位(牙椅)：

服务对象：

诊疗科目：

投资总额：

其    他：

本批准书有效期至    年    月    日止。

批准机关：            (章)

    年    月    日

 

注：本批准书应向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门则有权在30日内纠正本批准书。

填写说明：“批准文号”依据当年批准设置的流水号单独编号。

XXXX医院可行性报告及选址

随着我国改革开放的不断深化，社会主义市场经济体制不断完善，国家相继出台了一系列关于开放和规范医疗卫生市场的改革措施。这为社会资金投资举办医疗卫生机构，多渠道筹集资金，拓展国内医疗卫生市场提供良好的发展机遇和广阔的空间，极大地推动了多元化办医医疗机构的发展进程。经过对XX西城及周边地区的调研和考察，同时也为真正达到改善和提高该地区广大群众的就医条件，集内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科。对设置XXXX医院的可行性经多方面进行调查论证，现将可行性报告如下：

　  一、XX市南城办事处人口、经济及社会发展概况

XX市南城街道办事处地处XX市区南郊，是1988年3月XX撤县建市时成立的街道办事处，属XX市政府派出机构，20##年3月，根据湖北省农村税费改革配套改革精神，将XX市南城办事处与XX市梁集镇合并为新的南城办事处。

1、基本情况

该处现有版土面积114.2平方公里，人口12万人，其中农业人口4.13万人。该处地处XX市城乡结合部，工业发达、交通便利、信息汇聚、地域广阔，辖区内有一个火车站，316国道直贯东西，寺沙省道横穿南北，境内有枣耿公路穿境而过。

经过历届党政领导班子的努力，该处形成了以工业为龙头，工农业竞相发展的良好态势。该处发展了300多家企业，培植了一大批如同彩印公司、兴亚摩擦材料公司、金马、金鹿、金象和光武化工公司以及大华公司第一批享誉全国的骨干企业。大力发展林果特色产业和畜禽养殖，引进了上海新高潮集团，发展速生丰产林2000亩；开发优质甜油桃、大白桃、梨等水果5000亩，在辖区内的枣耿路沿线形成了一个十里水果走廊。建立了两所初级中学和19所小学，辖区内有两家市级医院和一所乡镇卫生院，基础防疫、卫生保健工作制度完善、落实彻底。多年荣获湖北省综合实力百强乡镇荣誉称号和评为省星火技术密集区。20##年，全处完成工农业总产值26.11亿元，其中工业产值24.94亿元，农业产值1.17亿元，分别比上年增长14%、12%；农民人平纯收入达2846元，比上年增加60元；财政收入实现1729万元，其中国税636万元，地税491万元，财税602万元；出口创汇25万美元。

2、工业发展情况

南城办事处围绕“全党抓经济，重点抓工业，突出抓招商”的指导思想，坚持以化工为龙头，以轻纺为两翼，以市场为导向，以效益为目的，以企业为主体，以人才为核心，以科技为平台的发展思路，大力发展工企业经济，形成了“小区域大格局，新科技高效益，小企业大市场，外向型集团化”的发展格局，有力地失去了经济与社会的协调发展。全处现在已有兴亚摩托材料公司、大华公司等4家企业拥有自营出口权，已有兴亚摩擦材料、“奥晶蕊”牌蜂蜜等腰家企业的产品获得ISO9000系列国际质量认证。培植了年产值近千万元的企业化家，过500万元以上规模企业12家，创建了化工园区，汽车零配件园区，轻纺园区等三个特色园区，形成了以氰化物系列为主的化工支柱产业，20##年该处化工企业实现产值19.98亿元，占全处工业总产值的80.2%。

3、农业发展情况

南城办事处按照省税费改革的统一要求，取消了“三提五统”等费用，严格按政策由财政干部收取农业税和农业税附加，使亩平负担降为51元，水费控制在38元/亩以下，化解农村债务591.87万元。普及农村实用技术，推广示范优质产品，形成了畜禽养殖和优质桃为主的两大农业支柱产业，培植了大华公司、大地公司、千年红公司等一批农业龙头企业。该处境内枣耿公路沿线的中陈岗村、严湾村、舒庙村、太平岗村、宋湾村等村从河南省郑州果树研究所引进的“红双喜”、“千年红”优质甜油桃等桃梨品种，今年已进入盛果期，春季，花开香飘十里长廊，夏秋，果满引来八方客商。同时，大力引进新品种，重点发展草食动物养殖业，形成了太平岗村养牛、惠岗村养羊、李庄村养鸡等一批养殖专业村组，发展了何长峰、惠峰、李永才等一批养殖专业户。

4、旅游业务发展潜力

该处境内枣耿公路沿线已形成了一条十余里的水果长廊，有桃园、梨园、苹果园、李子园等，一年、四季花飘万里，果香四溢，紧邻市区，是发展观光旅游、都市农庄休闲的良好资源，诚志欢迎各地客商前来观光、品尝、采摘、休闲、投资。

二、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率

在党和政府的关怀和重视下，随着改革开放的不断深入，工农业的高速发展，商贸兴旺，市场繁荣，社会发展，经济发达，人民群众的生活水平普遍得到了较大的提高，同时搞好了疾病的预防工作和卫生知识的普及，致使群众的健康水平也普遍得到了较大的提高，对严重危害群众健康的地方病、流行性疾病有的已基本消灭，有的已杜绝发生。但随着开放和经济发的发展，外来人口的增加和人口流动量的加大，不可避免偶尔带来了传染性疾病。

三、所在地区医疗资源分布情况及医疗服务需求分析

目前，当地群众普遍要求有一个具有医疗技术水平的医师和与之相适应的医疗设施的医疗机构为他们服务，帮助群众就近及时地解除疾病的痛苦，同时以降低去外地就诊而带来的就医成本的增加。

四、拟设置医疗机构名称、选址、功能、任务及服务半径

拟设置医疗机构名称：XXXX医院

拟设置医疗机构地址：XX市XX路XX号

拟设置医疗机构性质：非营利性。

功能：XXXX医院是集内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科的综合医院。其宗旨是以一流的医疗环境、一流的医疗质量和一流的医疗技术服务于社会。

服务区域：XX市南城居住人员为主要服务对象及社会居民。

五、服务方式、时间、诊疗科目

服务方式：门诊、住院。

服务时间：全天，节假日照常门诊。

诊疗科目

1、临床科室：全科

2、辅助科室：药房

六、组织机构、人员配备

人员配备：诊所配备临床医师35，并聘用护士52人，总人数95人，以后根据业务情况再聘用相关专业技术人员。

七、医疗仪器、设备配备

医疗仪器配备：服务站根据临床需要，拟购置相关常用器械。

八、与其他医疗机构的关系和影响

设置XXXX医院位于XX市车站路，其服务半径内尚无同类诊所或门诊部。该地区内居民和流动人员多，对健康的需求日益增长，而医疗机构的数量和规范有限，还不能很好地满足该地区人民群众对医疗的需求。XXXX医院的设立，一方面可满足一部分患病群众的需求，另一方面对其他医疗机构也可起到一个很好的互补作用。

XXXX医院的定位和发展与服务区内其他医疗机构的关系大致可概括为：受益患者，不会造成恶性循环。优势互补，取长补短，互相促进，共同提高。改变行业龚断，消除行业不良作风有积极作用。对整体提高该地区的医疗质量和医疗服务水平有良好的推动作用。

由于XXXX医院是非营利性医疗机构，具有公益性质，不以营利为目的。对地方医院不会构成冲击和影响。

九、污水、污物、粪便处理

1、服务站的污水处理：强化污水处理设施的管理，严格污水排放制度，消除污水公害，达到国家排放标准。

2、服务站的污物主要有医疗垃圾、医用废弃物（一次性用品，敷料等），采取分类收集、分类处理的方法：

（1）设置收集容器，容器做到加盖、消毒、封闭。

（2）一次性用品采用毁型、消毒的方法，按卫生局规定集中收集处理。

（3）生活垃圾经处理后，送到环卫部门统一指定的地方集中处理。

十、通讯、供电、上下水道、消防设施情况

通讯：采用有线电话及移动通讯，便于患者联系沟通，同时设置咨询电话。

供电：有独立供电线路，能满足工作、生活用电需求。

供水：有独立供水设施，能满足工作、生活用水需求。

消防：按医疗的要求设置，在服务站内设置手持式灭火器。

十一、资金来源、投资方式、资金金额、注册资金

资金由各股东以现金方式投入，投资人民币2200万元，注册资金300万元。

十二、拟设医疗机构投资预算

1、前期投入：房屋装修320万元。

2、设备投资：1600万元。

3、流动资金：200万元，用于药品耗材的购买等。

十三、拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析

XXXX医院是非营利性医疗机构，具有公益性质，不以营利为目的。

　

二O##年一月六日

XXXX医院选址报告

本单位符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》、卫生法律的规定以及《XX市医疗机构设置条件》的要求，现已选好执业地址，选址情况如下：

拟设置医疗机构名称：XXXX医院

拟设置医疗机构地址：XX市车站路63号

一、机构选址依据

为了满足XX市广大人民群众日益增长的就医需求，提高XX市广大人民群众医疗卫生质量，XXXX医院拟在XX市人民路建设XXXX医院项目，该项目依据医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》、卫生法律的规定以及《XX市医疗机构设置条件》的要求，符合XX市区域卫生规划。

二、选址与所在区域的环境和公用设施情况

距离本院地址3000米内无综合医院，2000米内无社区卫生服务机构，医院设置后可作为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的综合诊疗服务。

三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系

本医院相领1000米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求，该项目拟选址所在地距离工业区较远，没有污染项目，场地受外围污染可能性小。

四、选择建筑面积和使用面积

建筑面积12000平方米，使用面积9000平方米，可满足开展综合诊疗工作的需要。

　

二Ｏ一四年一月六日

医院位置坐标图、建筑设计平面图

XXXX医院法定代表人签字表

拟聘人员名单及执业证书复印件

拟聘人员名单及执业证书复印件

拟聘人员名单及执业证书复印件

验资报告

资信证明及房屋租赁合同

                       ：

                 因                ，委托我行（部）对其资信状兑出具证明书，经确认具体情况如下：

    在我行（部）开立有结算帐户，自       年    月   日开始，到       年    月    日止，该客户在我行（部）办理的各项信贷业务无逾期（垫款）和欠息记录，资金结算方面无不良记录，执行结算纪律情况良好。

年    月    日

房屋租赁合同

业　主：　　　　　　　　（以下简称甲方）

租赁人：　　　　　　　　（以下简称乙方）

经甲乙双方协商，甲方现有楼房一幢六层租赁给乙方，为保证双方的权利和义务，特签订本合同。

１、租赁期限：　　年，从　　　年　　月　　日起至　　　年　　月　　日止。

２、租金及付款方式：　　　　元／年，签订合同时一次性付清当年租金。

３、乙方如需对房屋进行装修和改造，必须提前告知甲方，经甲方同意后方可施工。

４、乙方须爱护房屋设施，因各种原因如果对甲方楼房造成危害，乙方负全部责任。

５、合同到期后，乙方对租赁房屋装修的各类设施不能拆除，应保持完好无损，并无偿交给甲方。

６、乙方在承租期间，不得转租他人经营，如特殊情况确需转租的，需向甲方同意后方可转租。

７、乙方如需续签合同，必须提前二个月告知甲方。

８、合同签订后，甲乙双方共同遵守，不得违约和终止合同。

９、此合同一式二份，甲乙双方笤执一份。

甲方签字：          　　　　　　　乙方签字：

年　　月　　日　

仪器设备清单

医疗机构规章制度

由于文件太大，制度部分

见民营医院申请材料（2制度部分）