________中心卫生院

住院病人首次护理评估单

科别________ 病区________ 床号________ 住院病历号________________

姓名 ________ 性别 □男 □女 出生______年___月___日 年龄_____ 岁

文化程度: □文盲 □小学 □初中 □高中/中专 □大专 □本科及以上 入院时间: ______年___月___日___时_____分_____联系电话_________________________ 门（急）诊诊断:_______________________________________________________________ 入院方式: □步行 □扶行 □轮椅 □平车 □担架 □其它_____________________ 主诉:_______________________________________________________________ 入院介绍 □住院须知 □环境设施 □经管医护人员 □饮食 □安全管理制度

□告知疾病相关知识__________________________________________________

其它________________________________________________________________

基本情况评估

意识状态: □清楚 □睡模糊 □昏睡 □昏迷

营 养: □正常 □肥胖 □消瘦 □恶病质

体 位: □主动体位 □被动体位 □被迫体位 （□端坐位 □半坐卧位

□侧卧位 □俯卧位 □其它___________________________ ）

皮肤粘膜: □正常 □压疮 □烫伤 □外伤

□其它____________________________________________________________

饮 食: □普食 □半流质 □流质 □禁食 □鼻食 □治疗饮食_____________ 排 便: □正常 □便秘（1次/___日; 辅助排便: □无 □有____________________

□腹泻（_____次/日）□失禁 □造瘘（能否自理 □能 □否）□其它_____

排 尿: □正常 □尿失禁 □尿潴留 □排尿困难 □流置尿管 □其它_______________ 过 敏 史: 药物 □无 □不详 □有____________________________________________

食 物: □无 □不详 □有____________________________________

其它_________________________________________________________________

吸 烟: □无 □有

饮 酒: □无 □偶尔 □经常 □每天

情 绪: □正常 □焦虑 □恐惧 □绝望 □抑郁

□其他______________________________________________________________

跌倒风险评估

生活自理能力: □完全自理 □部分自理 □完全不能自理

跌 倒 史: □无 □有

活动能力: □正常 □活动障碍 □偏瘫 □截瘫 □其他___________________________ 辅助用具: □无 □手杖 □拐杖 □轮椅 □助行器 □义肢 □其他_____________________ 睡 眠: □正常 □入睡困难 □多梦 □早醒 □失眠(药物辅助: □无 □有_______ )

视 力: □正常 □配戴眼镜 □视力模糊 □青光眼 □严重视觉障碍 □失明 表达能力: □正常 □缺乏理解 □表达困难 □语言障碍

慢 性 病: □无 □心脏病 □高血压 □糖尿病 □脑卒中

□其他: _____________________________________________________________

药物治疗: □无 □有 ________________________________________________________

其他: __________________________________________________________________________ 疼痛评估

疼 痛: □无 □有(部位:;性质 ;持续时间 )

疼痛程度: □0分 无痛 □ 1---3分 轻微痛 □4----6分 比较痛 □7---9分 非常痛

□10分 剧痛

健康教育认识评估

宗教信仰: □无 □佛教 □基督教 □天主教 □其他 ________________________________ 对疾病的认识: □认识 □部分认识 □不认识

对健康知识的需求: □有需求 □无需求

其他:_____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

 

第二篇：住院病人首次护理评估单

患者入院评估及首次护理记录

姓名 ________ 性别年龄_____ 床号_____ 住院病历号职业_____ 婚姻____ 入院时间:____ 年___ 月___ 日___ 时___ 分

诊断入院方式: □步行 □扶行 □轮椅 □担架 □背入

主诉

： 体温___ ℃ 脉搏___ 次∕分 呼吸___ 次∕分 血压_____ mmHg 面 容： □正常 □急性 □慢性 □贫血 □其它________

意识状态: □清楚 □嗜睡 □昏睡 □昏迷

皮肤粘膜: □正常 □黄染 □苍白 □破溃 □ 发绀 □水肿 □其它____

营 养: □正常 □肥胖 □消瘦 □恶病质

饮 食: □正常 □异常 □流质 □半流质 □禁食 □鼻饲

排 便: □正常 □便秘（ 次∕__日） □腹泻（___次∕日） □其它_______

排 尿: □正常 □尿失禁 □尿潴留 □排尿困难 □留置尿管

过 敏 史: 药 物 □无 □不详 □有__________

食 物: □无 □不详 □有_________ 其它__________

既 往 史: □无 □心脏病 □高血压 □糖尿病 □脑卒中 □其它_____

吸 烟: □无 □有___年___支∕日

饮 酒: □无 □偶尔 □经常___年___两∕日

生活自理能力: □完全自理 □部分自理 □完全不能自理

活动能力: □正常 □活动障碍 □偏瘫 □截瘫 □其他________

睡 眠: □正常 □入睡困难 □多梦 □失眠(药物辅助: □无 □有____

压疮评估： □无 □有 部位_______ 分期____面积_______

跌倒∕坠床评估： □低危 □中危 □高危

心理状态: □稳定 □紧张 □焦虑 □恐惧 □烦躁 □抑郁 □其他_____

呼吸方式: □自主呼吸 □机械呼吸 呼吸节律: □规则 □异常

呼吸困难: □无 □轻度 □中度 □重度 咳 嗽: □无 □有；

咳 痰: □无 □易咳出 □不易咳出 心 律： □规则 □心律不齐

入院宣教：□讲解发放住院须知 □病区设施 □主管医护人员 □饮食

□告知疾病相关知识 □安全宣教 □离院须知 □健康指导

体 位： □自动体位 □强迫体位∕□端坐位 □半卧位 □ 侧卧位 □俯卧位 费用支持：□医保 □新农合 □自费 □其他

护士签名: