表7 儿科入院护理评估记录单

姓名 性别 年龄 科别（病区） 床号 住院号

一、一般资料

家庭社会情况： 民族 文化程度 . 病史陈述者(与患儿关系)___________ 入院时间： 年 月 日 时 告知医师时间：

联系地址： 联系人与联系电话： 入院方式：步行、轮椅 、平车 、抱入 、其他 入院原因： 入院诊断： 电话： 地址： 既 往 史： 过 敏 史：无 有：药物 食物 其他

二、护理评估

次/分 /分 mmHg 体重神 志：清楚、激惹、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷

情绪状态：稳定、紧张、恐惧、抑郁、烦躁、哭闹、其他

语言能力：正常、沟通障碍、发育未成熟、失语

囟 门：已闭、未闭、平坦、凹陷、隆起

口 唇：正常、破损、其它

口腔黏膜：完整、鹅口疮、溃疡、疱疹、其他

皮 肤：完整、黄染、水肿、苍白、发绀、臀红、破损、瘀斑、皮疹、 其他

四 肢：正常、偏瘫、功能障碍、下肢水肿

排泄情况：小便：正常、失禁、尿频、尿少、尿急、尿痛、血尿、蛋白尿、尿潴留、保留尿

管、人工瘘管、其他

大便：正常、失禁、便秘、便血、肠痔瘘、腹泻、其他

ADL分 Braden-Q分 生活习惯：饮食：母乳喂养、人工喂养、混合喂养、普食、低盐低脂低优质蛋白饮食 其他 睡眠：正常、易醒、盗汗

家属态度：关心、不关心、过于关心、配合、不配合

三、入院宣教：

床位医生、责任护士、病房环境、病房制度、心理疏导、安全指导、饮食（喂养）指导、检查告知、其他

四、护理计划：

护士签名：时间：

 

第二篇：入院评估单儿科

儿科护理入院评估单

病区 床号 姓名 性别 年龄 体重 住院号 入院方式：□120 □急诊 □平诊□步行□抱入□携氧抱入□平车□其他

资料来源： 联系人电话

家庭态度：□关心 □过于关心 □不关心 □无人照顾

日常照顾：□父母 □亲戚 □保姆 □其他

自理程度：□自理 □需协助 □完全依赖

经济情况：□自费 □医保 □有困难 □能支付

既 往 史：□无 □有（诊断： 年 ） 长期用药：□无 □有 主要用药：

过 敏 史：□无 □有（过敏源：□食物种类 □药物： □其他 发病时间： 就医经历： 家属对治疗效果的期望：□完全痊愈 □控制症状 □顺其自然

安全评估：□无 □坠床（见坠床风险评估表） □跌倒（见跌倒评估表）□压疮（见压疮评估表）□走失 □烫伤 □窒息

生命体征：T ℃P 次/分R 次/分BP mmHg

意识状态：□清楚 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □谵妄 □昏迷 （ ） 精神状态：□良好 □一般 □萎靡 □焦虑 □烦躁 □谵妄 □躁动 □其他

头颅情况：□正常 □血肿 前 囟：□平软 □饱满 □凹陷

视 力：左眼：□ 清晰 □近视 □远视 □斜视 □失明 □模糊 □ 矫正

右眼：□ 清晰 □近视 □远视 □斜视 □失明 □模糊 □ 矫正

听 力：左耳：□ 清晰 □听力 □下降 □失聪 □助听

右耳：□ 清晰 □听力 □下降 □失聪 □助听

胸部情况：外观 □正常 □非正常 □桶状胸 □漏斗胸 □双侧呼吸运动不对称 呼吸运动：□平顺 □急促 □节律不规则 □困难 □浅弱 □暂停 □三凹征□消失 呼吸道症状：□流涕 □咳嗽 □咳痰 （性质： 颜色： 量 ） 心 律：□齐 □不齐

口腔黏膜：□正常 □非正常 □溃疡 □疱疹 □出血点 □鹅口疮

语言能力：□正常 □沟通障碍 □失语 □其他

腹部情况：□正常 □非正常□蛙状腹□舟状腹□膨隆□腹部静脉曲张

皮 肤：□正常□潮红□苍白□发绀□黄染（部位/范围 ）

皮肤完整性 ：□完整□皮疹 □出血点 □糜烂 □头颅血肿□水肿 □硬肿 □红臀□压疮（见皮肤压疮观察表）

皮肤湿度：□正常 □潮湿 □干燥 □多汗

四肢活动 ：活动□ 自如 □ 震颤 □抖动 □抽搐 □痉挛

四肢循环：□温暖 □较凉 □湿冷 □ 燥热

畸 形：□无 □有：部位

肛门情况：□正常□闭锁□其他

外 阴： □正常□畸形

睡 眠：□正常□多梦□失 □梦游□易醒□抱睡，每日睡眠 小时；

药物辅助睡眠：□无□有

饮食习惯：□咸□甜□辛辣□油腻□清淡□其他 忌食 饮 食：□普食 □软食 □流质 □半流质 □禁食 □特殊饮食

□母乳 □早产儿奶□足月儿奶□腹泻奶□喂养困难□其它

食 欲：□正常 □增加 □亢进 □下降 □厌食

□同意留置针穿刺（家属签字 ）

排泄情况：呕吐：□无□有（颜色： 性质： 次数： 总量 ）

小便： 次/日 □失禁 □尿频 □血尿 □蛋白尿 □尿潴留 □保留尿管

□人工瘘管 □其他

大便：日次 □失禁 □腹泻 □便秘 □便血 □肠造瘘 □其他

记录时间 家长签字 指派护士签字 护士长签字

二、病情变化患者：

病情变化后诊断：

生命体征：T °C 次/分 次/分 mmHg

神 志：□清楚 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □谵妄 □昏迷 （ ） 精神状态：□良好□一般□萎靡□焦虑□烦躁□谵妄□躁动□其他

自理能力： □完全自理 □部分依赖 □完全依赖 护理级别：□特级护理 □一级护理

改派责任护士： 时 间： 护士长签名：

三、特殊原因：

事由： 改派责任护士： 时 间： 护士长签名：