行政调解书
甲方:牡丹区中心医院
一方:晁柱显 吴店镇二郎庙行政村
身份证号:
调解方:牡丹区残联 刑主任
调解内容:
患者晁柱显,男,19xx年元月21日生人。吴店镇二郎庙村人,汉族,因交通事故致右骨股干骨折,于19xx年6月17日住本院外科给予手术治疗。于19xx年6月30日出院。出院后因刀口发炎,于19xx年8月11日再次住本院外科治疗,于19xx年9月8日自行出院。因医院搬家,患者第二次住院病历丢失,甲方无法向患者提供,由此引发医疗纠纷。后经牡丹区法院西城法庭调解,甲方补偿乙方人民币陆仟元整(6000.00元)甲方有牡丹区人民法院(2004)菏牡民初字第493号民事判决书及乙方于20xx年11月2日领款单为佐证。20xx年12月7日乙方再次向甲方索要病历,甲方无法提供,乙方在放弃医学签定及走法律程序的情况下,双方在自愿协商的基础上,经牡丹区残联邢主任调节,达成如下协议:
一、此争议愿意一次性了结,亦为最终了结。
二、甲方愿意支付乙方人民币四千元整(4000元),包括治疗费,后续治疗费,误工费,交通费,精神损害费。今后乙方出现任何情况均与甲方无关。
三、此调解书甲乙双方签字后生效,生效后甲乙双方都不得对此争议再提出异议。也不得以任何形式对此争议进行追究。否则违约方以三倍赔偿金支付给对方。空口无凭,立字为据,并请调解方作证。
四、本协议一式六份,甲乙双方各持一份,甲方主管局一份,甲方财务科一份,医务科一份,存档一份。
甲方签字(盖章) 乙方签字(手印)
调解方签字(手印)
2011.12.8
行政赔偿调解书(一审行政赔偿案件用)
______人民法院
行政赔偿调解书
( ) 行初字第 号
原告……(写明起诉人的姓名或名称等基本情况)。
被告……(写明被诉的行政机关名称和所在地址)。
第三人……(写明姓名或名称等基本情况)。
(当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法,与一审行政判决书样式相同。)
案由:……(简要写明当事人的诉讼请求和案件的事实)。
经本院调解,双方当事人自愿达成如下协议:
……(写明协议的内容)。
……(写明诉讼费用的负担)。
上述协议,符合有关法律规定,本院予以确认。
本调解书经双方当事人签收后,即具有法律效力。
审判长:__________
审判员:__________
审判员:__________
____年____月____日
(院印)
本件与原本核对无异
书记员:__________
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