医院经营工作计划

1、对企划、网络、市场和咨询部进行统筹规划；

2、组织制定网络部、企划部推广和品牌战略，做好市场拓展、转诊工作计划，报领导审批后组织实施；

3、对咨询部及总导医台提供的数据进行综合分析，并做好医院月、季、半年、年度经营业绩进行总结，适时调整营销战略，并提出下一阶段的营销方案；

4、做好网络营销策略、网络推广方案并组织实施，严格控制投入产出比；

5、根据医院年度预算，制定年度、季度经营计划和方案，并贯彻落实和执行；

6、对各部门人员加强相关业务培训并考核，提升各部门服务职能，

7、制定综合绩效考核办法，完善激励机制，确定人才引进和培养目标，制定医院的业务开发、新技术引进和经营工作目标，采取有效措施，促进医疗服务和质量的提高；

8、了解竞争对手的营销策略，对医院的经营发展和营销战略提出建议。

 

第二篇：医院工作计划

查房制度

督查标准：

一、住院医师对新入院病人，必须在24小时内（急诊入院病人应立即）对病人进行病史询问，体格检查，并及时写好病史及首次病程录。在新病人入院当天作出诊疗计划，开出医嘱和各项检查申请单，急诊入院病人应立即完成。

二、住院医师应每天进行二次查房（上、下午）。对重危抢救病人，要随时观察病情变化并及时处理，做好病程记录，必要时请上级医师协助处理。

三、主治医师应每日查房一次，对每一病人每周查房不少于三次，并带领住院医师、进修医师和实习医生一起查房。对新入院病人要求在入院48小时内作出诊断。

四、主任医师、副主任医师查房每周一至二次（医疗查房、教学查房），查房时应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医生和护士长参加。

五、各级医师对危重、大手术前后及特种检查后病人，应随时巡视、检查，掌握病情变化并及时予以处理。遇有疑难问题，应立即报告上级医师帮助解决。

六、上级医师查房意见、集体查房意见及大会诊讨论意见和小结，住院医师应随时记录在病程录中。

七、节假日及双休日晨间查房由前一日值班医师与当天值班医师共同负责。

医嘱制度

督查标准：

一、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改，如须更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚，医嘱要按时执行。开写，执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

二、医师写出医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中，不得下达口头医嘱。下达口头医嘱，护士须复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每一项医嘱一般只能包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

三、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，须经另一人查对，方可执行。

四、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别抄于医嘱记录单和各项执行单上。

五、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

六、医师无医嘱时，护士一般不得给病人做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急 1

情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向住院医师报告。

七、实习医师医嘱必须经上级医师签名后方可执行。

病人转科、转院制度

督查标准：

一、转科制度：

1. 诊断明确不属于本科范围的病人，经本科主治医师与转入科医师联系同意后 方可转科。

2. 决定转科后，转出科住院医师应先通知病人和家属。

3. 转出科住院医师要写好“转科记录”，病区护士要停止一切治疗，结清帐目并 与住院处、结帐处、营养室及转入科病房联系安排妥当后，由卫生员携带全份病史及X光片等资料护送病人到转入科病房。必要时应由住院医师或护士护送，并当面将病人特殊情况进行交班。

4. 转入科住院医师应在病人转入后详细询问病史、检查病人，作出诊断和治疗 计划并及时写好“转入记录”。

5. 如转科病人患有两种以上不同疾病，在原有疾病尚未痊愈，而必须转入他科 治疗时，转出科应在病史中对原有疾病的治疗意见交代清楚，必要时应进行随访。

6. 发现病员有传染病需隔离诊治时，应经传染病科医师会诊确诊后方能转科。 未明确前可由双方医师协商，病人先采取床边隔离及其它消毒措施。

二、转院制度：

1. 凡本院缺乏某种专业设置或医疗器械设备不能继续治病的病人，经科主任及 转入医院医师同意，方可转院。

2. 决定转院后，转出科住院医师或主治医师应先与病人和家属或单位讲明转院 原因。

3. 转出科住院医师要在病史中写好“转院记录”及“转院小结”，并随同病人带 往转入医院。

4. 转院病人应先办妥出院手续，然后才能转出。危重病人转院前应先进行急救 处理和做好药物及抢救器材准备，派专人护送。途中可能发生生命危险者，不应转院。

处方制度

督查标准：

一、凡本院有处方权的医师和进修医师需凭本院统一发给的医师处方章进行 处方，并需由医师签名后方可调配。

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二、处方应按规定格式用蓝黑或碳素墨水钢笔书写，要求字迹清楚，内容完整， 剂量准确。处方如有改动，医师需在改动处加盖章方视为有效。

三、药品名称应以药典规定的中外文名称书写，也可采用通用名或原名书写 （包括特定的商品名），不得任意简写、缩写或以化学分子式书写。

四、门诊处方有效期三天，急诊处方当天有效，过期处方需由医师加盖章并注 明加盖章的日期方可调配。

五、药剂人员不得擅自修改处方，如发现处方错误，应及时与医师联系更改且 加盖章后方可调配，并对错误处方进行登记，定期汇总。

六、药剂人员配发处方应认真仔细核对（双人双核，单人双核）并盖章，对不 合理处方、错误处方，药剂人员有权拒配。

七、急诊处方限量三天，门诊处方限量七天，如确有符合有关部门规定的病症 和情况，可放宽至一个月。

八、普通处方保存一年，到期经领导批准后登记销毁。

九、特殊药品的处方量和处方保存办法，参照相关药品管理制度。

医疗查对制度

督查标准：（临床科室）

一、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号 （门诊号）。

二、执行医嘱时要进行“三查七对”。

三、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号。

四、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反 复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物 时，要注意配伍禁忌。

五、输血前，需经两人查对无误后方可输入；输血时须注意观察，保 证安全。

其他相关科室应根据上述要求精神，制定本科室工作查对制度。

重危病人抢救制度

督查标准：

一、参加抢救的工作人员必须坚守岗位，严肃认真，做到迅速、及时、准确。

二、抢救工作要全力以赴，各科室在技术、人力和物力上要给予充分的支援和保 证。一切抢救工作要作好记录，准确记录执行时间，并严格执行交接班制度。抢 救结束后要认真总结经验教训。

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三、抢救工作由科主任或主治医师主持并组织实施。主持抢救的科室或病区应及 时向医务科填报危重抢救病人报告单。全院性抢救由院领导主持，医务科组织。

四、对复合伤或夹杂多种疾病的抢救病人，要坚持先危后重、先重后轻的原则， 先由威胁生命的主伤或主病科接诊抢救。对其他科的伤或病，由主治科负责邀请 有关科参加抢救，严格执行首诊负责制。

五、各科室病区和急诊室必须常备各种抢救药品和器械，指定专人保管，保持固 定位置，定期检查，及时更新，确保抢救物品齐备完好。

六、平时要加强对医护人员抢救基本技能的训练。各科均须有本科的抢救技术常 规，所有医护人员都要熟练掌握。

七、有关实施抢救的医师，要认真向家属或单位介绍病情和抢救情况。

八、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时应向医务科或急诊科、保卫科汇报，必要时报公安部门。

医生值班、交接班制度

督查标准：

一、各级值班医生必须准时到岗，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时应巡视病室，了解急、危重病员和新入院病员的情况，并做好床边交接班。

二、各科室医生在下班前应将急、危重病员的病情和处理事项记入交接班本，并做好交接班工作。各级值班医生对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记人值班日志。

三、值班医生负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理。对急诊入院病员及时检查，书写病历、病程记录，危重病人即时完成病历并给予必要的医疗处理。

四、值班医生遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

五、各级值班医生夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员邀请时应立即前往视诊。值班期间必须向值班护士说明去向，随叫随到。

六、每日晨交班值班医师应将病员情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员及尚待处理的工作。

七、其他辅助科室应设有值班人员，保证临床医疗工作的顺利进行。

病历书写基本规范

按照《长宁区医疗质量控制检查标准》执行。

会诊制度

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督查标准：

一、门诊所诊视的病人，复诊三次尚不能确诊者，应请上级医师会诊或专科会诊；住院病人入院五天尚不能确诊者，科内应组织会诊讨论，十天不能确诊者，应进行扩大会诊（或请专科会诊）或院内会诊，使病人得到及时诊断和治疗。

二、住院病人的会诊范围，应与本次住院治疗有关的病情，或者本次住院治疗中新发生的疾病或并发症。与本次住院治疗无关的慢性疾病，一般不列人住院病人的会诊范围。

三、病人会诊分为“急、普”二种性质的会诊。急会诊，应随请随到会诊（30分钟内）；普通会诊要求在三个工作日内完成。

四、急会诊被邀请科室主治、主任医师不在时，由总住院医师或二线班医师、值班医师立即前往会诊，会诊后应立即向主治医师或主任、副主任医师汇报，不能处理者，应请上级医师再去会诊。

五、科内会诊，由经治医师或主治医师提出，科主任，主任、副主任医师召集有关人员参加。

六、科间会诊，由主治医师提出，经主任、副主任医师同意，经治医师填写会诊单，经主治医师以上的医师签字后送到被邀科室。被邀科室按“急、普”会诊性质，及时派主治医师以上相应职称的医师去会诊，并写会诊记录。

七、院内会诊，由科主任提出，报告医务科，并确定会诊时间，通知有关人员参加，会诊时医务科派人参加，必要时请主管医疗院长参加，会诊由请会诊科主任或主任医师主持。

八、请院外会诊，本院诊治有困难的疑难病例需请院外会诊，由科主任或主任医师提出，经医务科同意，会诊单经科主任或主任、副主任医师签字，送医务科登记盖章后发出。急会诊由医务科与应邀医院联系。会诊由申请科主任或主任、副主任医师主持，经治医师和主治医师参加。必要时也可以送病人到院外会诊或寄病历材料请书面会诊。

九、科内、院内、院外的集体会诊，经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的各种资料准备和会诊记录，会诊后主持人进行小结，并认真组织实施。

十、外出会诊，需经医务科同意、登记，急诊例外，会诊回来补报医务科。

术前讨论制度

督查标准：

一、所有住院手术病例均应进行术前讨论，特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。

二、急诊入院手术由三班组织值班医师进行讨论，确定手术方案及术后观察事项。 5

三、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），先由住院医师报告病史，介绍病情和各种检查结果，提出讨论目的和要求，最后由主持人作总结性发言。重大、疑难及新开展的手术，必要时请麻醉科﹑护理部等有关人员参加。

四、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术中可能发生的情况与意外以及防范措施；麻醉选择；术前准备；术后护理；术后并发症的预防和处理等；

五、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。

疑难病例讨论制度

督查标准：

一、病人住院10天内未能明确诊断或病情未能得到有效控制，科室应及时组织讨论；对诊断不明或治疗无效且住院时间超过3天的患者，应及时向大科主任汇报，并由大科主任组织院内有关专家进行讨论。

二、若经院内专家会诊后仍未能明确诊断的，须上报医务科，由医务科邀请并组织院外专家进行会诊。

三、讨论前主管医师应积极准备有关病历资料，明确提出讨论目的。讨论时应详细做好记录，并于讨论完成后将相关内容在病历中记录。

死亡病例讨论制度

督查标准：

一、凡住院死亡病例，要求在死亡后1周内进行讨论；如为特殊病例，科室则应及时组织讨论；尸检病例待病理报告后讨论，但不得超过2周。

二、讨论由科主任主持，医、护及有关人员参加，如遇疑难问题，可请医务科派人参加。

三、主要讨论内容：诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；检查及治疗是否及时和适当；死亡原因或性质；从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题。

四、死亡讨论应记入病历，留档备案。

急诊工作制度

督查标准：

一、各临床科室应选派有一定临床经验和技术水平的医师﹑护士担任急诊工作，实习医师和实习护士不得单独值急诊班。主班必须具备主治医师或以上资质人员。

二、对急诊病员应以高度的责任心及时进行救治，严密观察病情变化，做好各项 6

记录。疑难﹑危重病员应立即请上级医师诊治或急会诊。对危重不易搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，等病情稳定后再护送病房。对需立即手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。

三、急诊室各类抢救药品及器械要准备完善，放置固定位置，保证随时可用，由专人管理，及时补充﹑更新﹑修理和消毒。

四、急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作规程。

五、急诊室应设置若干观察床位，病员由相关科室急诊医师和急诊室护士负责诊治、护理。要写好病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。观察时间一般不超过三天。

六、遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导或相关职能部门负责人亲临现场参加指挥。凡涉及法律﹑纠纷的病员，在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。

七、对需要转院的急诊病人需事先与转往医院联系，取得同意后，方可转院。危重病人应由医护人员陪送﹑交班。

住院病历管理制度

督查标准：

一、患者住院期间，其住院病历由所在科室负责集中、统一保管，患者出院后， 由病案室具体负责住院病历的归档、保存与管理。

二、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。除涉及对患者实 施医疗活动的医务人员和医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意，阅后应立即归还，且不得泄露患者隐私。

三、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离科室时，应由科室主任或护士长指定专人负责携带和保管。

四、医务科负责受理复印病历资料的申请。受理申请时，应要求申请人提供有关证明材料。

五、发生医疗纠纷或事故时，由医务科指派专人在患者或者其代理人在场的情况下封存病历，封存的病历由医务科保管。

疾病证明书制度

督查标准：

一、病人在医疗机构就诊﹑治疗，各级医师必须按要求书写病史，其中门诊诊 断及出院诊断必须与实际病情相符，任何人不得擅自伪造和更改。

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二、一般情况下病人的疾病证明以门诊病历和住院病史中的诊断为准，不再出 具疾病证明。

三、特殊情况（司法﹑保险﹑伤残）需出具疾病证明，必须有要求出具证明方 介绍信并经医务科或门诊办公室审核，由主治医师以上医师签名，经相关职能部门备案后方可出具。

四、病假证明书由当班医师根据病人病情需要，急诊一般不超过3天，门诊一 般不超过1个月。

五、病假证明书一式二份，给病人的一份需经相关部门审核盖章后生效，另一 份留底备案。

六、死亡证明书由医务科和门诊办公室负责保管，各科室必须派专人领取，专 人领取时需核对起讫号码﹑张数，核对无误签名登记后方可领取。

七、死亡证明书由当班医师按实填写，内容完整，一式二份，其内容必须与死 亡登记本内容相符，不得伪造和涂改。

八、死亡证明书需经填写医师签名和医院盖章后方可生效。

九、疾病证明书一经签署具有法律效应，需承担相应法律责任，任何人不得营 私舞弊。

门诊工作制度

督查标准：

一、门诊工作人员（包括医师﹑护士﹑卫勤人员﹑进修实习人员），都须按医 院着装规定穿着工作服，做治疗时戴口罩、帽子。

二、按规定时间挂号，准时开诊，不得无故推迟或提前结束门诊。

三、在工作时间内，应坚守岗位，如因事需离岗时，应告知上级医师或值班护 士去向。

四、开诊前，护士应将处方﹑各种申请单﹑化验单﹑器械﹑药品等准备齐全（医师用后应及时归还原处）。加强候诊管理，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

五、诊治病人时，除详细询问病史，细心检查诊治外，并指导病人用药方法及 注意事项。

六、检查病人时，尽量在自然光线下进行，检查隐蔽部位时，应在屏风内或小 房间检查。

七、各种申请单（化验﹑放射﹑治疗等）应逐项填写清楚，对确需急等者，必 须注明“急”字。

八、对各种小手术或特殊治疗的病人，应详细登记预约，并给予指导。

九、对按有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特 8

殊治疗、手术），应由患者本人签署同意书。

十、对药物有过敏的病人，在病卡封面内详填过敏药物，嘱病人每次看病时向 医师说明。

十一、医务人员进行诊疗或护理时，均应严格执行各项医疗护理常规及操作规程。 十二、凡遇有传染病﹑肿瘤﹑性病﹑中毒等规定报告的病人，应及时按规定填写专卡报告，严防漏报。对传染病人，按消毒隔离制度进行处理。

十三、对病人要做到关心﹑耐心﹑体贴，合理检查、合理治疗﹑合理用药﹑合理给假﹑简化手续﹑方便病人。对70岁以上老人实行“尊老优先”服务。

进修医师管理制度

督查标准：

一、医务科负责对进修医师进行上岗前培训，切实做好计划安排，努力提高进修教育质量。

二、临床进修医师需具有大学专科以上学历，临床工作三年以上，并取得医师执业资格。

三、进修医师应按要求带好必备的医疗器具，一次性付清进修费用，不得随意更换进修专业，不得随意延长进修时间。

四、接受进修医师的科室应根据进修医师的实际水平﹑进修要求及科室条件，指定高年资有丰富临床经验或有专业特长的医师带教，为进修医师制订进修计划﹑指定学习资料﹑定期检查考核。进修期满应对进修医师进行技术﹑工作态度﹑医德医风等方面的考核评定，并做好进修鉴定及时交医务科。

五、进修医师必须按科室要求，负责床位并参加值班及门﹑急诊等医疗工作。若需授予处方权，必须经所在科室进行一段时间的考察（一般至少一个月），并经本院所在地卫生行政部门注册，方能授予。进修医师不能单独值班，必须有上级医师带教。

六、进修医师应遵守院纪院规，遵纪守法，爱护公物。进修期间如发生违法乱纪行为，将视情节轻重予以批评教育，直至终止进修。

七、进修期间进修医师不得无故不上班，如有特殊情况需请假者，二天内由科室主任批准，三天以上需原单位出具证明，由医务科批准。请假时间不得超过15天，累计请假超过30天者不发进修证书。

八、进修结束前，做好进修小结并按要求填写《进修人员培养考核鉴定表》，在进修结束后一周内办离院手续并领进修证书。

九、各临床科室未经医务科登记﹑备案，不得私自招进修医师。

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临床用血管理制度

督查标准：

一、血库负责全院临床用血的计划申报、储备血液、临床用血制度执行情况检查，认真做好入库登记，按不同品种、血型、规格和采血日期（或有效日期）参照有关技术要求规定，分别存放在专用冷藏设施内储存，经办人必须做好签名和签署入库时间，凡不符合国家规定卫生标准和要求的，应拒绝领取，严禁不合格血制品入库。

二、患者病情需要输血治疗时（包括手术患者），经治医师应根据规定履行申报手续，认真填写《临床输血申请单》，由主治以上（包括主治）医师核准后签字。临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时，需经科室主任签名后向血库提出并报医务科备案（急诊用血除外）。急诊用血事后应按照以上要求补办手续。

三、经治医师给患者实行输血治疗前，应向患者或家属明确告知输血目的，可能发生的同种异体血的不良反应和经血液传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，由医患双方共同签署《输血治疗同意书》，并在病程录上注明用血指征。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科同意、备案，并记入病历。

四、护理人员在配血时必须做到严格核对，同时应把《临床输血申请单》带到床边实施抽血，以免差错发生。抽血后须有二人核对，并在申请单上签名。

五、临床科室应有专人持由血库配血完成后填写的《临床输血申请单》领取临床用血。领血时，按以下内容认真核查，不符合要求的应拒绝领用。（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋有破损、漏血；（3）血液中有明显凝块；（4）血浆中有明显凝块；（5）血浆呈乳糜状或暗灰色；（6）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

（7）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（8）红细胞层呈紫红色；（9）过期或其他须查证的情况。

六、血库发血时，应认真检查《输血申请单》的填写项目、用血志愿书、病史卡及医嘱单，合格后方可发血。未按第一条规定办理申报手续的不得发血。发血后应认真填写《输血记录单》。

七、临床科室的医务人员给患者输血前，护士应认真检查血袋标签记录，必须 由二人对照病史卡记录，严格核对病房、床位、住院号、姓名、性别、血型、品种、规格、交叉试验及采血时间（有效期）无误后，经二人签名方可进行输血治疗。输血时应严密观察有无输血反应，输血后将输血情况详细记入病历，并认真填写《输血不良反应回报单》。同时有二人输血，每次只能拿一袋血（防止搞错），以防差错。

八、各临床科室应针对医疗实际需要积极推行血液成份输血，并做好成份输血的宣教工作。

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医务人员外出管理制度

督查标准：

一、凡医疗性外出，必须由医疗单位出具邀请书或会诊单，向医务科申报，经批准后方可外出。（夜间急会诊由行政值班安排）。

二、医疗性外出原则上不携带医院的医疗器械，特殊情况必须经分管医疗院长批准。

三、外派医务人员的科室应合理安排好科室医疗力量，保证医疗安全，并由副主任以上医生负责临床医疗工作。

四、主任医师外出需到医务科登记；副高职称以下人员（含副高）外出需经科主任审批，同意后报医务科认可备案方可外出。

五、去外地会诊应先由科主任审核，签署意见后报医务科，由分管院长审批。

手术审批制度

督查标准：

一、一般择期手术病人的手术方案须由病区组织术前讨论后由主治医师决定。

二、急诊病人需手术治疗者，一般手术须由主治医师以上医师看过病人后方可 决定是否手术，并决定手术方案；如遇疑难、危重等情况应及时请示科主任并向医务科（院行政值班）汇报。

三、对于重大手术、疑难手术、截肢手术等必须在科内（或病区内）进行术前 讨论（情况特殊时可请院内外专家会诊），由科主任决定。讨论情况要有书面记录，包括家属书写的手术申请，报医务科审批后方可进行手术。

四、采用新技术开展的手术须待手术操作熟练后才能在临床进行，手术前必须 详细组织讨论后制订出手术方案，充分估计手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施，经科主任同意后报医务科审批、备案。

五、再次手术病人须事先申报医务科备案。

病情告知、手术和创伤性检查签字制度

督查标准：

一、病人入院时须签署统一制作的“入院须知”，告知病人医院基本规章制度，同时签署《病员告知委托书》，由患者指定接受告知和承担责任的委托对象。此项工作由护理部负责实施，床位主管医师应予以配合。对于要求以自己为告知对象的患者，也必须签署不委托书，以便在患者不具备行为能力时，授权经治医务人员决定治疗方案。

二、在告知过程中，应体现以病人为中心，耐心﹑细致地说明手术或检查的必要 11

性及风险。对于恶性肿瘤等疾病，一般先如实告知家属或被委托人，征求如何告知患者本人的意见。在下述情况下必须履行告知义务，并取得患者或委托人的签字同意：1、手术治疗；2、创伤性的检查和治疗；3、输血；4、麻醉；5、化疗；

6、确诊或高度怀疑肿瘤；7、传染病；8、病情危重；9、手术中需改变术式或发现术前未预料到的病变需改变手术方案；10、其他具有下列情形之一的特殊检查或医疗活动：（1）有一定的危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（2）由于患者体质特殊或病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；（3）临床试验性检查和治疗；（4）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗；

（5）切除肢体或重要器官，可能影响身体机能以及对身体外观发生重大改变的手术和检查措施。

三、上述情况下，患者或其委托人必须履行签字同意义务，如患方不愿意签署， 应向其说明不做或延迟施行该项检查或治疗可能导致的不良后果，并在病程记录中反映，由患方签字。

四、除病情重大变化或病情危重﹑确诊肿瘤﹑传染病﹑诊断性治疗等项可在病程 录上写明并由患方签字外，其他项目均应另行制作“告知同意书”。

五、告知工作实行主刀负责制，如委托第一助手实施，在手术前主刀必须审核签 名，否则因告知不全引发的责任仍由主刀承担。

六、各科门诊及病区应将有关规章制度及就诊注意事项公示在公告栏内，并提醒病人阅读，以免误会。

七、由患方签署的告知同意书是重要的医疗文件，应与病历一起妥善保管，不得遗失。

新技术、新项目申报审批制度

督查标准：

凡在本专业范围内因临床发展需要，而院内未曾开展的诊疗技术项目，均可申报。新技术是指在本市范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术。

一、申报手续:

1、拟开展的项目必须经科内讨论,经科主任同意后向医务科提出书面申请,并提供相关材料。

2、创伤性诊疗检查项目必须事先向医务科申报，批准后方可实施。

3、凡某项实验已进入对病人临床观察阶段（包括纯科研项目），尤其是有 可能发生不良反应者，均需向医务科申报并提出相应的防范措施。

二、审批程序:

1、医务科收到申请科室报告后,进行新项目的可行性调查,申请科室负有解答和提 12

供有关材料的义务。如涉及多科合作项目,申请科室应先与相关科室协商。

2、医务科审定可行后,递交院办请相关职能部门和主管院长审批。项目开展后，由医务科会同相关职能部门进行复核﹑评估，根据评估结果，医务科通知申请科室该项目扩展﹑暂缓或停止。

首诊负责制

督查标准：

一、 严格执行首诊医院、首诊科室、首诊医师负责制，不得以任何借口或方式推 诿病员。

二、 首诊医师对病员应以高度的责任心，及时、认真地进行诊治，严密观察病情 变化，做好各项记录。

三、 首诊医师遇疑难病例，在诊断、治疗上有困难时应及时请上级医师指导。

四、 如确不属于首诊科室诊治的病员，应做好病史记录，请相关科室会诊。

五、 门诊实行首班负责制，即在特殊情况下（高峰时），首班医师须完成已挂号 待诊的就诊工作，不得留给下一班医师，特殊情况须向科主任或门诊组长请假。

六、 首诊医师必须负责完成对每个病人的诊疗工作，有特殊情况须认真交班，并 有记录。

七、 牵涉多科室病员，各科应积极配合、协作，投入抢救，任何人不得以任何理 由推诿病员。

受聘外院医学技术顾问管理制度

督查标准：

一、凡需聘请医务人员担任技术顾问的医院,须先填写“上海市医院间聘请技术顾问审批表”,经医院医务科审核,科主任和主管院长批准后,由双方医院与被聘人员共同签订合同,并报区卫生局医管科备案。聘请技术顾问合同的期限一般不超过一年，合同期满,如需继续聘用,须重新签订合同。

二、凡医院的正﹑副主任医师(包括相应技术职称的卫技人员)在确保本职工作完成的前提下,经科主任同意,医务科审核,主管院长批准,方可接受外院聘请担任技术顾问,每人只能兼任一家医院的技术顾问。

三、应聘担任技术顾问的医务人员,每周外出担任技术顾问半天时间,或二周一天,每月不得超过四个半天或二天。不得参加聘用医院的专家门诊和业余门诊。

四、各级各类医务人员不得私自外出担任技术顾问，不得擅自“走穴”，参加外院的各种医疗活动。

五、对外建立联合病房﹑联合诊所由科室提出申请，报医务科审核，经主管院长 13

批准后方可进行业务联系。任何个人﹑科室或其他部门不得私自接受和组织外出 行医，不得对外签合同。

ICU管理制度

督查标准：

一、ICU为危重病人监护抢救区，由一名副主任医师以上职称的主任全面负责。

二、发生紧急情况，ICU医生应在通知原科室医师同时，不失时机地作紧急处理。

三、ICU医师24小时监护病人生命体征，随时记录（每天不少于2次）；专科医 师每天查房至少一次并记录。

四、ICU的原归属科室负责病人的专科处理、三级查房及病程记录，对于病人需特别注意的情况及特殊处理措施应向ICU医师交待清楚，以利配合。原科室医师与ICU医师每天至少有一次共同查房，密切合作，保持医嘱的科学合理。

五、病员转出ICU，原则上应提前一天决定，特殊情况需当天转出的，ICU医师应与专科医师充分协商，以便作好各项转出前准备工作。

六、ICU的病人均应落实归属科室。急诊病人需直接收入ICU的，由收治科的三班医师决定所属具体病区，同时通知该病区值班护士和ICU。住院病史、首次病程录由专科医师书写，ICU医师填写入科通知单和评估表。

七、ICU的病人原则上应先转回原属病区再出院，有特殊情况从ICU直接出院的，应由原归属科室完成病史的整理和归档，ICU医师应协助其完成。对在ICU死亡的病人，由原归属科室主持死亡讨论并记录，ICU医师共同参加。

八、ICU应健全各项规章制度（工作制度、探病制度、消毒隔离等）。室内保持 整洁、安静、舒适、安全，做到规范化管理。

九、各种抢救器械及抢救药品要保持完好，定点放置，保证随时使用，完好率100%。

贵重药品和麻醉药、毒药、精神药使用管理制度

督查标准：

一、毒性药品管理制度：

1、毒性药品只限于本院医疗、教学和科研的需要。医院根据具体情况确定具备毒性药品处方权医师资格。

2、医师使用毒性药品处方，应准确书写患者姓名、年龄、性别、药品名称、剂量，并熟悉用法、用量、规格、数量等。

3、配制毒性药品制剂必须由药师以上人员负责配制和质检，每次生产原料数量 14

和成品数量要有详细记录，并有双人核对，双人签字，配制工具和容器要妥善处理，以防污染其他药品。

4、毒性药品须做到专人、专柜、加锁保管，制剂应单独存放，不得与其他药品混杂。

5、毒性药品一次处方不得超过二日极量，处方保存两年备查。

二、精神药品管理制度：

1、精神药品只能用于本院医疗、教学和科研的需要。医院根据具体情况确定具备精神药品处方权医师资格。

2、医师应根据医疗需要合理使用精神药品，严禁滥用。

3、除特殊需要外，第一类精神药品的处方每次不超过三日常用量，第二类精神药品的处方每次不超过七日常用量，处方保存两年备查。

4、精神药品应定期盘点，帐物相符，第一类精神药品须专人保管，专柜加锁，每月清点。

三、麻醉药品管理制度：

1、麻醉药品只能用于本院医疗、教学和科研的需要。医院根据具体情况确定具备麻醉药品处方权医师资格。

2、医师应根据病情需要，正确合理使用麻醉药品，严防病人成瘾。

3、麻醉药品必须使用专用处方，加盖医师处方章后方可调配。如有违反规定、滥用麻醉药品者，药剂人员有权拒配。

4、麻醉药品的每张处方用量严格按有关规定执行。晚期癌症病人必须凭“麻醉药品专用卡”及有效证件才能供应。

5、麻醉药品应严加管理，专人负责，专用帐册，专柜加锁，专用处方，专册登记，处方保存三年。

6、对变质和破损的麻醉药品，每年由所在部门上报，当事人签字，经分管院领导审核批准后，就地监督销毁。

药品不良反应报告制度

督查标准：

一、药品不良反应实行逐级、定期报告制度，必要时可以越级报告。

二、由药剂科负责医院药品不良反应报告和监测工作。发现可能与用药有关的不良反应应详细记录、调查、分析、评价、处理，并填写《药品不良反应/事件报告表》，每季度向区卫生局医管科报告。其中新的或严重的药品不良反应应于发现之日起15日内报告，死亡病例须及时报告。

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三、《药品不良反应/事件报告表》的填报内容应真实、完整、准确。

四、如发现药品群体不良反应，应立即向区食品药品监督管理局、区卫生局报告。

麻醉访视制度

督查标准：

一、手术室接到临床科室手术通知单后报麻醉科。

二、负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病例的情况，并填写麻醉术前访 视记录。

三、术前访视内容包括：姓名、性别、年龄、序号、住院号、术前诊断、拟行 手术、拟行麻醉以及患者的术前检查情况。

四、术前访视者必须将麻醉中可能发生的并发症和意外如实告知患者或委托 人，经签字确认后方可施行麻醉。

五、术前麻醉访视中如发现有手术或麻醉禁忌，应立即书面通知临床科室暂停 手术，并书面通知手术室暂缓接送病人。

六、负责麻醉者，在麻醉结束后24小时内应进行术后麻醉访视，并填写术后 随访记录。

院内感染报告制度

督查标准：

一、医院各病区设兼职院内感染监控人员（医生或护士），随时了解本病区院内感染发病情况，并督促床位医师填写院内感染发病病例登记表。

二、当病区发现有特殊感染病例或疑似有院内感染暴发流行时，应及时上报医务科或院内感染监控小组，医务科或院内感染监控小组应立即向分管院长汇报，并积极配合临床科室进行流行病学调查处理，并作微生物采样监测和提出有效的控制措施。

三、医务科或院内感染监控小组专（兼）职人员应定期深入病区，及时了解院内感染的发病情况。

四、医务科或院内感染监控小组专（兼）职人员负责收集医院感染监控调查表，分析总结每月院内感染发病率及其他有关监控资料，每月向医务科长﹑护理部 主任及分管院长上报院内感染监控报表及考核表。

医疗意外和突发性事件报告制度

督查标准：

凡有下列情况，必须及时向院领导或医务科或行政值班汇报，重大事件应同 16

时向上一级主管职能部门汇报。

一、大批收治严重工伤、重大交通事故、中毒和法定传染病病人时；

二、凡重大手术（疑难复杂危险性较大）、器官移植、截肢、首次开展的新手术、新疗法、自制药品首次在临床应用时、丢失或损坏贵重仪器、器材、丢失贵重、特殊药品时；

三﹑凡住院二周以上，尚不能作出明确诊断的疑难危重病人；

四、紧急手术而病人的单位领导和家属不在时；

五、病人发生猝死，包括不知病人死亡时间、自杀、他杀和其他重大、意外事件发生时；

六、在治疗中，疑似药物、输血、输液引起不良后果的，应立即报告。诊疗过程中出现的差错、过失必须在第一时间内汇报科主任，及时予以处理，给予病人及家属必要的解释，同时向医务科、护理部报告，并汇报处理结果。对于诊疗、护理等过程中过错、过失、意外等情况出现后果，引起纠纷的，立即报告科主任、护士长，同时向医务科、护理部报告，晚上向行政总值班报告。重大事件由有关职能部门向分管院长报告，并由职能部门按规定及时汇报上级主管部门；

七、收治涉及法律和政治问题的病人时；

八、短时间内某病区或人群中突然发生数例（3例以上）同时同源病原体引起的感染，需立即报医院感染监控小组和医务科。

传染病、性病报告制度

督查标准：

按照长宁区疾病预防控制中心的有关要求督查

消毒隔离制度

督查标准：

一、医院的手术室、分娩室（产房）、婴儿室、传染病房、血库、注射室、药剂制剂室、检验室、供应室以及可以成为传染源的处所等，均应有严格的消毒制度。医院的门诊和一般病房也应有定期的消毒制度。

二、传染病员所住的病房，应按时进行消毒；用过的家具、器皿、被服、碗筷等用具必须经过严格消毒后再用。

三、传染病员的排泄物和分泌物，必须经过消毒或净化后再排入下水道。

四、工作人员进病房和门诊前，必须穿工作服，在传染病房应穿隔离衣、戴工作帽和口罩，但不得穿出感染科。接触病员后应及时洗手。

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五、门诊发现传染病员时，必须按规定上报疫情。

六、病员在住院期间，如发现传染病，应按隔离消毒原则处理。

七、被脓、血、排泄物所污染的敷料和布类等应采用可靠的方法进行处理。

八、患者的衣服、被单、枕套等应定期更换，必要时随时更换。

九、供应室必须将清洁无菌与污染物品绝对分开，凡经传染病员或可疑者使用过的医疗器械应包好并有鲜明的标记，及时进行单独消毒处理。对高压消毒器应每次进行指标剂消毒效果检查，定期进行细菌培养测定。

恶性肿瘤登记报告制度

督查标准：

按照长宁区疾病预防控制中心的有关要求督查

医疗事故防范、处理预案

督查标准：

根据《医疗事故处理条例》及其相关配套文件精神，参照有关法律法规和部门规章，查看医疗机构的相关规章制度和预案。

保护性医疗制度和保护病人隐私制度

督查标准：

一、医师应当如实向患者或家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不良后果。

二、对患恶性肿瘤及精神异常等病人，医务人员应实行保护性医疗，避免将真实病情告知患者本人，而应将患者病情如实告知患者家属，并请家属签字确认。

三、对病情严重而心理承受能力差的病人，请家属做好陪护工作，以免发生自杀身亡等不良事件。

四、医务人员应当关心﹑爱护﹑尊重病人，保护病人的隐私，不得随意泄露患者的病情及个人资料。对司法和保险等部门需了解患者病情时，应先由医务科接待审核后，方可告知。

五、在检查室﹑注射室﹑心电图﹑超声等检查科室应设屏风遮隔，医师查房时应请家属离开病房。

六、住院病人的病案资料应由所在病区妥善保管，不得让患者查阅。需复印时，应由专人负责送达，不得让患者自行携带。

住院医师培养、管理制度

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督查标准：

一、医院由业务院长和医务科分管住院医师的培养管理工作，医务科设专人具体负责住院医师的培养﹑考核和管理，并协助人事部门做好考核﹑晋升﹑归档等工作。各业务科室应指定一名科主任分管此项工作，并落实具体指导医师。

二、根据中华人民共和国卫生部颁布的《临床住院医师规范化培训大纲》的精神，各业务科室应结合医院实际制定住院医师培养计划，经报院部审核后，不得随意更改。如需改变，应报医务科和院长批准。

三、住院医师培养原则上实行分阶段培养。第一阶段为基础培养，时间三年，以本学科（二级学科）的各专业轮转为主，兼顾相关科室。第二阶段为专业培养，时间二年，其中最后一年作总住院医师或相当于总住院医师的培养。

四、各科应认真执行住院医师培养计划，每一轮转或阶段结束时应进行考核评定。第三年参加上海市卫生系统成人教育委员会组织的考试，考试成绩记入个人技术档案内，不及格者，将延期晋升。

五、住院医师培养坚持三基三严，理论联系实际，注重临床实践锻炼，不断提高专业技能。理论学习以业余﹑自学为主。

六、对第一阶段住院医师培养可采取学分制：临床实践学分90分；专业技能学分150分；医学理论学分60分；专业外文考试及格；政治思想及医疗道德优良。

七、住院医师要严格执行医院和科室的各项规章制度，严格执行医疗常规及技术操作规程，防止差错事故的发生；要认真学习﹑运用国内外的先进医学科学技术，积极参加教学科研工作。

八、住院医师三年内实行“24小时住院医师负责制”，担任住院﹑门诊﹑急诊的值班工作。对分管病员全面负责，当分管病床有危重抢救病员或病情恶化时，应随时回病房参加抢救工作。

九、住院医师发生医疗事故，除按医疗事故处理条例和院纪院规处理外，将延期晋升一年。

十、住院医师三年中凡轮入未工作过的新病区，须连续书写合格的完整病史至少10份，经上级医师审核后方可书写入院录。

申请外籍医师来院行医管理制度

督查标准：

一、申请外国医师来院短期行医，须经报区、市卫生监督所，取得《外国医师短期行医许可证》后方可行医。

二、外国医师行医的所在科室必须将相关资料，包括发生医疗意外及医疗纠纷的处理方案事先上报医务科。

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三、外国医师经治的患者必须签署“知情同意书”。

环节医疗质量管理制度

督查标准：

一、三级查房率100%。

1、住院医师应在新病人（急诊除外）入院8小时内进行查房，主治医师必须在48小时内进行查房，主任医师（副主任医师）必须在一周内进行查房。

2、疑难病例、重大手术病例每天必须进行查房，必要时组织院内、外会诊。

3、首次病程录须在8小时内完成，抢救记录须在结束后6小时内据实补记，手术记录须在术后24小时内完成，术后病程录须即时完成。

二、疑难病例讨论率100%。

三、死亡病例讨论率100%。

四、术前小结、讨论率100%。（急诊手术除外）

五、输血告知病人并签署“同意施行输血治疗单”达100%。

六、特殊检查、特殊治疗、手术前告知﹑病情变化告知签字率100%。

七、入、出院诊断符合率>95%。

八、临床与病理诊断符合率>90%。（包括手术病理及内窥镜活检病理）

九、手术前后麻醉访视率100%。

十、无菌手术切口甲级愈合率>97%。

十一、院内感染无漏报，无肿瘤、传染病漏报。

十二、合理用药、合理检查、合理收费，无违反市卫生局、医保局有关规定。 十三、医保均次费不超过核定数。

十四、病区交接班制度落实完好。

十五、平均住院日达到医院核定天数。

十六、甲级病案率100%。

十七、.院内会诊按时完成。（抢救病人10分钟内到达；急会诊30分钟内到达；普通会诊三个工作日内完成。）

十八、无医疗事故差错，无重大医疗纠纷。

十九、台帐记录及时﹑完整。

二十、出院病史72小时归档。

一次性用品管理制度

督查标准：

一、医院对所用的一次性无菌医疗用品必须进行统一集中采购，各科室不得自行 20

购入。所购入的一次性使用医疗、卫生用品的生产厂家，应具有医药部门和省级以上卫生行政部门颁发的“生产许可证”和“卫生许可证”；推销员应具有省、市卫生行政部门合法的“推销员”证件。

二、每次购置，必须进行质量验收，做到推销员证件、订货合同、发货地点及货款汇寄账号与生产企业相一致；并查收每一批产品的检验合格证、消毒日期、出厂日期和有效期。

三、建立登记账册，记录每次订货与到货的产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒日期、出厂日期、卫生许可证、有效期限及供需双方经办人姓名等。

四、严格保管，不得将包装破损、超过“灭菌有效期”以及包装上未注明出厂日期和有效期的一次性使用医疗、卫生用品应用于临床。

五、使用时若发生热原反应、感染或有关医疗事件，必须按规定登记发生时间、种类、受害者临床表现、结局、所涉一次性医疗、卫生用品的生产单位、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，并及时上报。

六、一次性使用医疗、卫生用品用后，必须毁形和无害化处理，严禁重复使用和回流市场。

医技科室管理制度

督查标准：

一、各医技科室必须建立部门规章制度和各级人员工作职责。

二、各种诊断资料有专人保管，药剂科和麻醉科对特殊药物有专人管理，必须做到帐物相符。

三、建立差错登记制度，业务学习每月至少一次并实行登记制度。

四、做到持证上岗。

五、一次性医疗器械使用合法化，污物处理规范化。

六、各出具报告的医技科室，实行报告双人复核制，检查报告及时送达并实行签收制度。

七、仪器设备要有定期保养和维修记录，发现异常情况及时报告临床科室。

八、麻醉科做到术前访视、术前谈话签字及术后24小时内随访。

九、药剂科做到入库出库验收核对，配药双人复核。

十、检验科﹑病理科、核医学科做到标本签收。

十一、各医技科室不准伪造报告及出具假报告。

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