动物实验申请表

動物實驗申請表

「本表請留存於貴機構動物實驗管理小組備查,不需報送本會;惟如使用猿猴、犬、貓進行科學應用時,應提供審核通過之申請表影本列為年度監督報告之附件。」

一、申請人名稱:                  職稱:                   聯絡電話:           

二、單位:                           實驗地點:                               

三、計畫/課程/試驗名稱:                                                         

類別:                  (請就以下項目填寫:醫學研究類、藥物及疫苗類、健康食品類、農業研究類、教學訓練類、其他類別               

四、計畫主持人:                      

五、經費來源:                                                                 

六、執行期限:                   至                   (請填寫起訖年月)

七、負責進行動物實驗之相關人員資料:

                 參與實驗期限    參與動物實驗相關技術與經驗年數 

(一)

(二)

(三)

八、實驗所需之動物:

  動物別/品系a    使用數量/    動物來源b     動物飼養場所

(一)

(二)

(三)

a: 保育類野生動物請加註,並另依野生動物保育法相關規定辦理。

b: 自野外捕捉之動物請加註,並另說明來源地區、隔離檢疫方式及隔離期間;取自民間市場者,必要時須比照辦理。    

九、如飼養場所不是動物中心時, 請說明飼養場所之設備與飼養管理措施。若是託養於所屬

機構之外的場所,原則上須提供該場所經核准營業之證明文件。

十、 動物飼養: □ 由動物中心專人負責   □ 由實驗室人員負責   □ 由託養場所負責

如由實驗室人員負責, 請說明其對動物飼養之背景與訓練。

十一、請簡述本研究之目的與本實驗使用之動物其需求數量之必要性。

十二、請說明實驗中所進行之動物實驗內容、方法、劑量與步驟 (含動物保定、投藥、注射、麻醉、手術及術後照顧等),並簡述使動物痛苦降至最低的方法。

     (一)動物實驗內容、方法(包括動物年齡、分組和動物實驗操作):

(二)若動物需長時間保定(超過四小時),請說明所用之器械與方法:

(三)若對動物投予藥物,請簡述藥物名稱、投予路徑、劑量與頻率:

(四)若實驗含外科程序,請簡述麻醉方法、劑量、投藥方式與手術後的照顧:

(五)簡述如何使動物之『苦痛』降至最低(例如:使用鎮靜,或止痛等藥物):

    

十三、請說明實驗結束後動物之處置方式(含復原處置、安樂死及屍體處理方法)。

 

                                                  

十四、有無進行危險性實驗,如生物危險(含感染性物質、致癌藥物)、放射線及化學危險(含毒物)實驗? □ 無   □有

   如有,

(一)實驗之危險性屬於 □生物危險  □放射線  □毒性化學危險

(二)如屬生物危險實驗,請陳述:

1、進行危險物品實驗施用之方法、途徑及場所。

2、針對實驗人員、實驗動物以及周邊人畜環境所採行之保護措施。

3、實驗廢棄物與屍體之處理方式。

 (三)如屬放射線或毒性化學危險實驗,請說明本案向主管機關之申請狀況:

(放射線物質實驗須經行政院原子能委員會認可;毒性化學實驗須經行政院環境保

護署認可。)

□ 尚未申請。

□ 已申請,審核中。

□ 通過認可,

   使用危險物質之認可證件名稱與證號                                        

   使用危險物質人員之認可證件名稱與證號                                      

申請人保證以上所填資料完全屬實,

並確認此申請案之執行與運作符合「動物保護法」及相關法規之規定。

                                  申請人簽名                    日期           

                           單位主管簽名                     日期          

初審結果  

□ 照案通過

□ 應改善後複審

□ 不通過

須改善或不通過之審查意見:

評審人簽章                      日期               

動物實驗管理小組召集人簽章                      日期         

複審結果

□ 照案通過

□ 應改善後複審

□ 不通過

須改善或不通過之審查意見:

評審人簽章                      日期               

動物實驗管理小組召集人簽章                      日期         

 

第二篇:上海市实验动物许可申请表

上海市实验动物许可证申请表

                                                               编号:

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