「本表請留存於貴機構動物實驗管理小組備查,不需報送本會;惟如使用猿猴、犬、貓進行科學應用時,應提供審核通過之申請表影本列為年度監督報告之附件。」
一、申請人名稱: 職稱: 聯絡電話:
二、單位: 實驗地點:
三、計畫/課程/試驗名稱:
類別: (請就以下項目填寫:醫學研究類、藥物及疫苗類、健康食品類、農業研究類、教學訓練類、其他類別 )
四、計畫主持人:
五、經費來源:
六、執行期限: 至 (請填寫起訖年月)
七、負責進行動物實驗之相關人員資料:
姓 名 職 稱 參與實驗期限 參與動物實驗相關技術與經驗年數
(一)
(二)
(三)
七、實驗所需之動物:
動物別/品系a 使用數量/年 動物來源b 動物飼養場所
(一)
(二)
(三)
註a: 保育類野生動物請加註,並另依野生動物保育法相關規定辦理。
註b: 自野外捕捉之動物請加註,並另說明來源地區、隔離檢疫方式及隔離期間;取自民間市場者,必要時須比照辦理。
八、如飼養場所不是動物中心時, 請說明飼養場所之設備與飼養管理措施。若是託養於所屬
機構之外的場所,原則上須提供該場所經核准營業之證明文件。
九、 動物飼養: □ 由動物中心專人負責 □ 由實驗室人員負責 □ 由託養場所負責
如由實驗室人員負責, 請說明其對動物飼養之背景與訓練。
十、請簡述本研究之目的與本實驗使用之動物其需求數量之必要性。
十一、請說明實驗中所進行之動物實驗內容、方法、劑量與步驟 (含動物保定、投藥、注射、麻醉、手術及術後照顧等),並簡述使動物痛苦降至最低的方法。
(一)若動物需長時間保定(超過四小時),請說明所用之器械與方法:
(二)若對動物投予藥物,請簡述藥物名稱、投予路徑、劑量與頻率:
(三)若實驗含外科程序,請簡述麻醉方法、劑量、投藥方式與手術後的照顧:
(四)簡述如何使動物之『苦痛』降至最低(例如:使用鎮靜,或止痛等藥物):
十二、請說明實驗結束後動物之處置方式(含復原處置、安樂死及屍體處理方法)。
十三、有無進行危險性實驗,如生物危險(含感染性物質、致癌藥物)、放射線及化學危險(含毒物)實驗? □ 無 □有
如有,
(一)實驗之危險性屬於 □生物危險 □放射線 □毒性化學危險
(二)如屬生物危險實驗,請陳述:
1、進行危險物品實驗施用之方法、途徑及場所。
2、針對實驗人員、實驗動物以及周邊人畜環境所採行之保護措施。
3、實驗廢棄物與屍體之處理方式。
(三)如屬放射線或毒性化學危險實驗,請說明本案向主管機關之申請狀況:
(放射線物質實驗須經行政院原子能委員會認可;毒性化學實驗須經行政院環境保
護署認可。)
□ 尚未申請。
□ 已申請,審核中。
□ 通過認可,
使用危險物質之認可證件名稱與證號
使用危險物質人員之認可證件名稱與證號
申請人保證以上所填資料完全屬實,
並確認此申請案之執行與運作符合「動物保護法」及相關法規之規定。
申請人簽名 日期
單位主管簽名 日期
初審結果
□ 照案通過
□ 應改善後複審
□ 不通過
須改善或不通過之審查意見:
評審人簽章 日期
動物實驗管理小組召集人簽章 日期
複審結果
□ 照案通過
□ 應改善後複審
□ 不通過
須改善或不通過之審查意見:
評審人簽章 日期
動物實驗管理小組召集人簽章 日期
上海市实验动物许可证申请表
编号:
动物实验申请表1项目名称哈药马脂对大鼠关节僵硬治疗机制的研究2申请单位新疆医科大学第一临床医学院暨第一附属医院骨科中心暨骨科研究所…
動物實驗申請表本表請留存於貴機構動物實驗管理小組備查不需報送本會惟如使用猿猴犬貓進行科學應用時應提供審核通過之申請表影本列為年度監…
國立清華大學動物實驗申請表一申請人名稱職稱聯絡電話二單位實驗地點三計畫課程試驗名稱中文英文類別請就以下項目填寫醫學研究類藥物及疫苗…
動物實驗申請表本表請留存於貴機構動物實驗管理小組備查不需報送本會惟如使用猿猴犬貓進行科學應用時應提供審核通過之申請表影本列為年度監…
动物实验申请表1项目名称哈药马脂对大鼠关节僵硬治疗机制的研究2申请单位新疆医科大学第一临床医学院暨第一附属医院骨科中心暨骨科研究所…
動物實驗申請表本表請留存於貴機構動物實驗管理小組備查不需報送本會惟如使用猿猴犬貓進行科學應用時應提供審核通過之申請表影本列為年度監…
國立清華大學動物實驗申請表一申請人名稱職稱聯絡電話二單位實驗地點三計畫課程試驗名稱中文英文類別請就以下項目填寫醫學研究類藥物及疫苗…
浙江大学实验动物中心动物实验申请表二实验相关资料1课题名称项目来源2实验时间年月日年月日3动物种类数量4简述实验内容5实验材料药品…