附件2：

实验动物使用许可证

       

 

申  请  书

申请单位（盖章）：                                     

法定代表人（签字）：                                   

申请日期：                                            

联系人：                  联系电话：                  

受理单位：   省科技厅       受理日期：               

填  报  说  明

1．本申请书中“设施类别”是指《中华人民共和国实验动物标准　实验动物　环境及设施》所规定的“设施分类及技术要求”（如：开放系统、屏障系统、隔离系统等）。

2．同一单位不在同一地点的动物实验设施，需分别申领许可证。

3．新建设施需在试运行后正式启用之前申领许可证。

4．本申请书及如下附件一并提交，方可作为完整申请材料予以受理：

　（1）所用实验动物来自有许可证单位的证明，即动物来源单位的“实验动物生产许可证”复印件及实验动物质量合格证；

　（2）省级实验动物质量检测机构出具的环境及设施检测报告；

　（3）其它相关证明材料。

5．用钢笔或计算机填写，字迹工整清楚。

6．空格不够填写时，可另附加页。

7．本申请书同样适用于增加适用范围。

1．单位基本情况

单位名称：                                               

单位地址：                         邮政编码：            

联系电话：                      联系人：                  

法定代表人：             动物设施负责人：                

设施地点：                                               

2．申请项目

2.1一般动物实验设施

2.2特殊动物实验设施

3．动物实验设施保障情况

3.1主要人员（包括主要设施管理人员、兽医、实验技术人员等）

3.2主要仪器设备（或标准物质）

3.3主要规章制度（设备管理、设备维护、人员培训、SOP等）

 

第二篇：附三：实验动物许可证年检申请表-20xx

湖北省实验动物许可证年检申请表

（          ）年度

        填报单位（公章）：

   

        填报日期：

湖北省科学技术厅

 注：1、单位名称、许可证编号、设施地点、适用范围、法定代表人应与“许可证”内容

        一致，如有变化，须同时办理变更手续。

     2、每一个“许可证”，应分别填写年检申请表。

3、饲料类别：生长繁殖料、维持料、其他

4、表格不够使用时，可另加附页。