工伤事故伤残补偿协议书

兹有：用人单位 （以下简称甲方），与其单位职

工 （□男□女，出生年月日： ，身份证号码： 户籍地址： ，籍贯： 。）（以下简称乙方）自 年

月 日起开始发生劳动合同关系。 20 年 月 日 分，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果 受到伤害 。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并

已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。 20 年 月 日，XXX市劳动和社会保障分局依法出具了《工伤认定决

定书》。乙方工伤医疗期届满后，20 年 月 日经XXX市劳动能力鉴定委员会依法鉴定为 劳动功能障碍（伤残） 级。并于20 年 月 日送达

《XXX市劳动能力鉴定结论》至乙方。乙方对其鉴定结论无异议，决定不申请重

新鉴定。

基于乙方主动提出要求，继续留职公司原部门工作。为此，甲方也尊重其

意愿，并对其原就职职位与现就职职位作考量，结果为乙方能继续胜任原职位

工作。因此，双方协定 劳动合同关系 。双方现依法就 乙方劳动功能障

碍（伤残） 级补偿 达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。

第一条：乙方确认：在签署本协议前，甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发

生的所有医疗、护理及其他相关费用。

第二条：甲方于本协议签署之日起三日内，一次性支付 工伤待遇，该

款项之金额合计为（RMB） 元 ( 仟 佰 拾 整)。乙方收

到相应款项后应签署收款凭据；否则甲方有权拒绝支付。

第三条：乙方同意在劳动合同期满或本人提出解除劳动合同关系时，甲方一次

性支付 工伤待遇，该款项之金额合计为（RMB）

元

( 仟 佰 拾 元 角 分)，乙方收到相应款项后应签署收款凭据；

否则甲方有权拒绝支付。

第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其

本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相

关的工伤待遇权利，双方之间无其他纠葛。

第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，

由甲方向

有关部门备案一份。

甲方(签章)：

代表(签字)：

日期：20 年

月 日 乙方(签字）：20 年 月 日 日期：

 

第二篇：最新工伤赔偿协议书格式

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甲方：

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甲方： 乙方：

工伤赔偿协议书

甲方：

乙方： 男（女)， 出生日期： 年 月 日 ， 身份证号码：

乙方 年 月 日到甲方工作，乙方与 年 月 日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现已康复出院。 年 月 日乙方经劳动能力鉴定构成 级伤残。

本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方解除劳动关系一事，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及青岛市的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：

第一、 双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明;

第二、鉴于该职工因工伤残拾级，根据《工伤保险条例》及青岛市的有关法规，公司决定向其支付如下工伤保险待遇：

（1）一次性工伤医疗补助金（18个月青岛市上年度职工月平均工资）

（2）一次性 伤残就业补助金（30个月青岛市上年度职工月平均工资）

（3）其他各项费用

合计应支付： 元

第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜;

第四、本协议生效后，双方解除劳动关系;

第五、本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利;

第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利。

第八、本协议一式两份，双方各持一份;

第九、本协议自双方签字或盖章之日起生效。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日