工伤死亡赔偿协议书
甲方:×××,××县××镇××工程项目部负责人,
身份证号:××××。
乙方:×××,死者父亲,身份证号:××××。
×××,死者母亲,身份证号:××××。
×××,死者女儿,身份证号:××××。
死者×××,女,×年×月×日出生,身份证号:××××,系甲方雇佣工人,因工作原因于20xx年×月×日发生工伤事故,经抢救无效于当日死亡。为妥善解决死者善后事宜,现依据《工伤保险条例》等法律法规的规定,双方本着平等协商、互谅互让、诚实信用的原则,经双方充分友好协商,依法自愿达成如下协议:
一、本起事故就乙方亲属×××的死亡后果,甲方愿意承担工亡赔偿责任。
二、×××的供养亲属身份情况
父亲:×××,19xx年×月×日出生,务农,住××镇××村,身份证号:××××。
母亲:×××,19xx年×月×日出生,务农,住××镇××村,身份证号:××××。
女儿:×××,19xx年×月×日出生,学生,住××镇××村,身份证号:××××。
乙方承诺系所有死者供养亲属,承诺已得到其所有近亲属的认可,保证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚 1
了解自己在协议中的权利义务,已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士,并清楚明白,甲乙双方在平等自愿基础上签订本协议。
三、赔偿金额
1、甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币大写:玖拾伍万元整(¥:950000元),该费用包含《工伤保险条例》甲方依法应支付的全部费用,包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、精神损害抚慰金,办理丧葬事宜支出的交通费、食宿费、误工费等其他合理费用以及出于人道主义补偿金。除上述费用外,甲方不再支付任何其他费用,乙方也不得再向甲方主张任何费用。
2、赔偿金的分配事宜由乙方自行负责,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关,甲方亦无权干涉。
四、付款方式和付款时间
1、根据本协议第三条约定,乙方获得的赔偿金额为人民币玖拾伍万元整。
2、甲方应于20xx年×月×日前先支付拾万元,余款应在20xx年×月×日前全部付清。
3、支付方式为转账支付,乙方指定××银行,户主为:×××,账号为:××××××××。
4、甲方履行赔偿义务以银行付款证明为依据。
五、违约责任
1、甲方应在约定的期限内履行赔偿义务,如甲方延迟付款,则 2
向乙方支付贰拾万元违约金。
2、乙方代表死者所有供养亲属同意接受本起工亡赔偿为一次性了结,排除其他权利主体的存在。甲方履行本协议约定的赔偿义务后,乙方及其近亲属应停访息诉,不得再就工亡赔偿事宜向甲方提出仲裁、诉讼等任何形式的赔偿要求;不得以任何理由,通过任何渠道再次重复主张赔偿要求或至甲方处闹事或向有关媒体、网络、政府部门投诉本事件或有任何异议,否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。
3、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的,违约方应当向守约方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、诉讼费、误工费(80元/天)、律师费等。
七、陈述与保证
1、乙方需向甲方提供自己身份及与死者供养关系的有效身份证件(身份证、户口本、户籍证明、公安机关的证明等),并需在甲方将原件与复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供,并保证其真实性。
2、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方实际情况的基础上形成的,各个条款均系双方的真实意思表示,同时双方对本协议条款不存在文字理解上的歧义。
八、其他
1、未尽事宜,甲乙双方另行协商解决,如协商不成,任何一方均有权向××县人民法院提起民事诉讼。
3
2、本协议经双方签字或盖章即发生法律约束力。双方应严格遵守、自觉履行,不得擅自变更或者解除本协议。本协议一式叁份,甲乙双方各执一份,××司法所存档一份,具有同等法律效力。
甲方(签字或盖章):
乙方(签字或盖章):
20xx年×月×日
附:乙方身份证复印件(乙方注明由自己提供并保证其真实性) 4
工伤事故死亡赔偿协议书(示范文本)
________________________________________
甲方:××××有限公司(用工企业名称)
法定代表人:
委托代理人:
乙方:×××,系受害人×××之××(写明与受害人的关系)。
现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理×××死亡的相关善后事宜。居民身份证号码:
甲方单位职工×××,因工作原因于××××年××月××日在厂区内(或其他起点)受伤,经抢救无效死亡。×××于×××× 年××月××日生,供养亲属情况:
父亲:姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址
母亲:姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址
妻子:姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址
子女:姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址
子女:姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址
为妥善处理×××死亡的善后事宜,依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规,现甲乙双方就赔偿,双方在平等协商的基础上,自愿达成如下协议:
一、甲方赔偿乙方丧葬补助金×××元;
二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金×××元;
三、甲方一次性赔偿死亡补助金×××元;
四、其他费用。在上述款项基础上,甲方自愿另行补偿乙方×××元。
上述一、二、三、四项合计人民币×××元;
四、付款方式和付款时间;
五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。
六、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。 甲方:(盖印) 委托代理人: 乙方: ××××年××月××日
工伤死亡赔偿协议书关于对王庆兰死亡后供养的全体亲属委托处理死亡的相关善后事宜居民身份证号码年月日乙方在工作过程中意外受伤经在人民医…
工伤死亡赔偿协议书甲方乙方系死者之妻身份证号码系死者之子身份证号码系死者之父身份证号码系死者之母身份证号码乙方之夫系甲方雇佣人员年…
企业工伤死亡赔偿协议书甲方XX有限公司法定代表人XXX委托代理人XXX乙方XXX系受害人XXX之夫妻或其他第二顺序继承人现乙方受受…
工伤死亡赔补偿协议书甲方1身份证号女之妻2身份证号男长子3身份证号男次子乙方公司法定代表人职务委托代理人职务甲乙双方就四川攀峰路桥…
工伤死亡赔偿协议书样本甲方有限公司用工企业名称法定代表人委托代理人乙方系受害人之写明与受害人的关系现乙方受受害人供养的全体亲属委托…
陈工伤死亡赔偿协议书甲方1罗陈之子2罗陈之夫身份证号码3倪陈之母身份证号码乙方有限责任公司法定代表人洪职务丙方洪身份证号码甲方罗之…
工伤死亡赔偿协议书甲方乙方系死者之妻身份证号码系死者之子身份证号码系死者之父身份证号码系死者之母身份证号码乙方之夫系甲方雇佣人员年…
工伤事故赔偿协议书样本甲方委托代表人乙方男族年龄岁身份证号码因乙方在甲方工地发生工伤事故甲乙双方经过友好协商综合考虑乙方的家庭状况…
工伤死亡赔偿协议书甲方身份证号码委托代理人乙方系受害人之身份证号码丙方身份证号码现乙方受受害人供养的全体亲属委托特别授权处理死亡的…
工伤事故赔偿协议书甲方单位地址乙方身份证号家庭住址甲方与乙方于XXX年XXX月XXX日建立劳动关系XXXX年XXX月XXXX日乙方…
赔偿协议书范本交通事故人身损害赔偿协议书甲方性别民族年月日出生职业现住身份证号码联系电话乙方性别民族年月日出生职业现住身份证号码联…