附件

20##年度郑州市市级新型农村

合作医疗定点医疗机构申请书

申请单位             

申请时间                          

郑州市卫生局

填表说明

一、“新型农村合作医疗管理机构”一栏是指医疗机构内部设立的负责新型农村合作医疗定点服务管理的机构。

三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。

四、申请市级新型农村合作医疗定点医疗机构应提供以下材料：

（一）申请报告；

（二）《医疗机构执业许可证》副本及复印件

（三）20##年度新农合工作计划。目前承担定点服务的医疗机构还应包括20##年度工作总结；

（四）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊人次，住院人次，平均住院日，平均门诊费用，平均住院费用等）；

（五）遵守新农合管理规定的承诺书；

（六）参合农民就诊管理措施；

（七）单价收费在200元以上的大型医疗仪器设备清单。

 

第二篇：新农合定点医疗机构申请书

新农合定点医疗机构

申 请 书

尊敬的各位领导：

你们好！

我叫石占伟，男，现年41岁，住鲁山县仓头乡上仓头村，从事本村合作医疗工作。

本人19xx年卫校毕业，并陆续取得各种医学证书。工作中遵纪守法，服从领导，行医规范，是广大参合农民信得过的诊所。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我诊所自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺：

1. 积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。

2. 为新农合参与者提供优质咨询服务。

3. 对患者反映的问题及时向上级领导汇报。

4. 不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不异地执业，合理收费。

5. 对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。 新农合得民心，利民益，为了能积极配合领导做好今后的工作，本服务站特向您申请校验。如违反以上承诺，任凭处罚。 特此申请

申 请 人：石占伟

申请单位：上仓头村服务站

2011-9-16

聘 用 书

为了进一步搞好本村卫生工作，并协助上级大力宣传新农合政策，使群众充分认识到新农合的益处，知道“小病不出村，大病得实惠”的道理，使群众积极参合，力求提高参合率。经村委决定，继续聘石占伟医生为上仓头村20xx年新农合服务站负责人。

此聘

上仓头村村委会

2011-9-18