养老院入住协议范本

本合同适用于具有完全民事行为能力、自己有能力负担全部费用，但需要第三方提供保证担保的入住老人。此种情况下，丙方同时为乙方指定的代理人和联系人。

甲方（养老服务机构）：

法定代表人：

地址：

电话：

邮编：

乙方（入住老人）姓名： 性别： 出生年月： 身份证号：

家庭住址：

丙方（保证人，包括但不限于入住老人的法定赡养义务人、其他亲属、原单位或其他自愿担任入住老人担保人的单位或个人） 丙方为个人的，填写：

姓名： 性别： 身份证号：

与乙方关系：

住址：

工作单位：

 

第二篇：入住养老院协议参考

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养老院入住协议

甲方（养老院）： ____________________ 法定代表人： ________________________ 住所地： ____________________________ 电话： ______________________________

乙方（入住老人）

姓 名：______________________________ 年龄： ______________________________ 性别: _______________________________ 身份证号：__________________________ 原单位：____________________________

丙方（乙方法定赡养人、监护人或送养人） 亲属姓名：__________________________ 与入住人的关系：____________________ 工作单位：__________________________ 身份证号：__________________________ 住所地：____________________________ 联系电话：__________________________

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鉴于：

1、甲方是合法的养老服务机构，能够提供居住、膳食、生活照料服务；

2、乙方和丙方经实地考察，自愿入住甲方，接受甲方提供的养老服务，并愿意向甲方支付相应费用。同时，丙方同意作为乙方履行本协议项下付款义务的担保人和连带责任保证人，担保和保证期限自本协议生效之日起至本协议终止或解除之日止。

3、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，代理处理乙方在本协议项下的相关事务，丙方对此表示同意。

4、丙方做为乙方监护人，应承担监护人的责任和义务。

为满足老年人安度晚年的实际需要，实现“老有所养、老有所乐、老有所医、老有所学”，人人共享社会进步的成果，切实保护老年人的合法权益，为老人营造温馨、舒适的生活环境，充分体现党和政府对老年人的关怀，体现全社会对老年人的关心，甲、乙、丙三方就乙方入住甲方养老一事，本着平等自愿，协商一致的原则，签定下列服务协议：

第一条：甲方接受乙方入住的条件及程序

1、入住条件：乙方无精神病、无传染性疾病等重大疾病并且适宜过集体生活者；

2、入住程序：

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（1）乙方及丙方如实讲述并填写《健康状况陈述书》。

（2）乙方应向甲方提供乙方在本协议签署前一个星期内在医疗机构进行体检的《体检报告》。

（3）甲方根据乙方提供的《健康状况陈述书》、《体检报告》及对乙方的身体状况进行综合测评，确定乙方服务项目及收费标准。

（4）乙方入院后，如发现不符合入住条件之一者，并由此导致的意外伤害或者死亡，甲方不承担任何责任并且有权解除协议。如丙方要求留住的，经甲方同意后，双方需签订《补充协议》。

第二条：甲方的基本权利和义务

（一）甲方的权利：

1、按照本协议约定收取相关费用；

2、按照公示的服务项目及服务标准，为乙方提供满意服务；

3、为了乙方的健康和安全，有权根据乙方所需服务级别的变化情况调整乙方入住的服务区和房间；

4、甲方有权根据乙方身体状况的变化确定和变更乙方的服务级别及收费标准；

5、了乙方的健康和安全，在乙方出现紧急情况时，有权在通知丙方的同时采取积极措施。

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（二）甲方的义务：

1、提供与资质等级相应的服务设施和活动场所，生活起居、文化娱乐、康复训练、医疗保健等服务设施配套。配备与服务规模相适应的具有专业知识、技能的医疗护理人员和服务人员（无医务室的应有与其签约的专业医院负责老人疾病的诊治）。为老人提供的生活设施和用品须是安全可靠的。有完善的管理规章和服务流程。提供住宿条件及日常生活措施，保障乙方生活环境舒适、洁净；

2、生活照料的义务。按照入住老人的身体状况（自理、介助、介护）提供相应的服务，注意营养，根据老人的需要或遵医嘱合理配餐，对生活不能自理的老人要喂水喂饭。要及时清扫房间，保持室内洁净。定期帮助老人洗澡、理发，修剪指甲，更换衣物。照顾乙方的日常生活起居及一日三餐，实行科学配餐以满足老年人所需的营养均衡；

3、医疗护理的义务。基于保护入住老人生命权和健康权的需要，对偶患疾病或常年卧床的老人要尽到诊治护理的义务，严格执行康复计划。老人突发疾病，须尽快通知其亲属或单位，说明病情，提出治疗方案。对需抢救的，要先行抢救。对介护老人制定护理方案并严格实行程序化个案护理。服务人员24小时值班，保障老人生命财产安全，防止老人意外伤害。对于潜在的危险和可能造成老人伤害的，养老机构有告知和警示的义务。

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4、满足老人精神文化生活需要的义务。经常组织老人进行必要的情感交流和社会交往，开展文体活动，对老人进行保健知识教育，帮助老人树立健康向上的老年价值观。帮助老人进行心理调适和处理好老人之间的关系。

5、对乙方需要的其他服务，由本协议三方另行补充并作为本协议附件。

第三条：乙方的基本权利和义务

（一）乙方的权利

1、按照约定的服务项目获得甲方提供的符合服务标准的养老服务；

2、对甲方的服务有批评建议的权利；

3、在甲方条件许可的情况下，有权要求调整各类服务，甲方应尽量满足；

（二） 乙方的义务

1、遵守规章，接受管理。入住前要根据本协议要求的内容，如实向甲方反映本人的基本情况，如脾气秉性、家庭成员、既往病史等；入住后要自觉遵守养老机构的规章制度，爱护甲方提供的各项服务设施；应自觉遵守国家的法律法规和社会公德，与其他入住老人和谐相处。

2、按时足额缴纳养老服务费等相关费用。对偶发性费用如治疗、

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急救费用等应随时结清。

3、在入住甲方期间不携带大额现金、存折、金银珠宝等贵重物品，（附：贵重物品丢失甲方不负任何责任）不携带和使用甲方禁令的电褥子、电炉子、电暖气等电器，自带其它电器，必须经甲方同意方可使用。不得携带其它危险品和易燃易爆品及宠物入住甲方。不得饲养宠物。

4乙方外出时必须在甲方设定登记处进行登记，并有家人或丙方陪同。

5不得私自接待客人进入养老院，需在甲方处登记并获得批准方可。

第四条：丙乙方的基本权利和义务

（一）丙方的权利

1、对乙方的身体健康和享受服务的情况有知情权；

2、对甲方的服务有批评建议的权利；

3、对乙方有探视权；

4、经乙方同意，在乙方的权益受到损害时有权代理乙方主张权利；

5、丙方有权指定医院，作为乙方急救医院。

（二）丙方的义务

1、入住前如实向甲方陈述乙方的家庭成员、既往病史等基本情况；

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2、应经常与乙方进行沟通，并协助甲方做好对乙方的服务工作；

3、家庭及单位地址、联系方式变更时，应及时通知甲方，否则一切责任由丙方负责；

4、丙方应及时处理乙方出现的紧急情况或善后事宜；

5、按照本协议约定，乙方在甲方入住期间发生的全部费用，在乙方未交付时由丙方承担；

6、丙方在探视期间应自觉遵守甲方的各项管理制度，带来的食品、药品、日用品等应主动询问甲方是否适用于乙方，否则由此造成乙方伤害或损失由丙方承担。

第五条：服务费用

一．甲方对乙方提供服务的服务费用为每月_____元，按_____支付，共计_____元，大写_______________元，另付押金_____元，大写_______________元，本次付款计_____ 元人民币，大写_______________元。

服务费用：

(一) 自理: 900-1000元/月~~~~~~~~~~~

(二)半自理:1200-1300元/月~~~~~~~

(三)特护: 1500元以上/月~~~~~~~~~~

(四)老人包间: 价格根据老人护理级别商定.

固定费用如下：

1．床位费每月 ______元。

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2．伙食费每月 ______元。

3．冬季取暖费每月 ______元。

4．电费（指自带家用电器并经同意者），根据家电功率核定每月的收费。

5．每个季度交纳的费用，如乙方原因不在寓内住宿连续10天以上不在养老院内就餐，餐费按天退还，床位费不予退还。

二．服务费用按______收费，需由乙方在费用发生5日前支付，乙方也可与甲方协商其他付费办法；

三．乙方使用甲方提供的医疗服务所产生的医药费用，按实际发生额随时收取；

四．乙方损坏甲方物品，应照价赔偿；

五．乙方必须遵守甲方的各项规定和制度；

六．在以下情况下发生的费用或赔偿，由乙方负担：

1．医疗费用；

2．丧葬费用；

3．违反己方义务，造成自身或他人伤害或损失；

七、丙方对须由乙方负担的费用或赔偿负有连带责任，在五个工作日内未向甲方付清，甲方有权在押金中如数扣除。

第七条：协议的解除和终止

一、以下情况下甲方可解除协议：

1．甲方认为乙方的病情发展超出了甲方的护理能力；

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2．乙方患传染病、精神病等重大疾病；

3．乙方有过度暴力、自残、盗窃、诈骗倾向或其他严重不良嗜好，并有多名老人投诉；

4．乙方涉案刑事犯罪；损害 社会公共利益；

5．乙方未按时缴纳有关费用或赔偿金；

6．乙方不遵守甲方规章，对甲方工作产生严重干扰。

二、如甲方违反本协议中的甲方义务，乙方可解除协议。

三、任何一方解除合同，须至少半个月前通知对方。

四、合同解除后，甲方应按规定退还尚未发生但已预交的费用。不足半月按半月收取，超出半月不足一月按整月收取。

五、如乙方因其他原因解除合同，已交费用不予退还；

六、合同解除，并不影响甲方向乙方要求支付按《协议费用》一节发生的赔偿金。

第八条：违约责任

1、甲方没有按约定提供服务，甲方应承担相应责任。

2、乙方不按约定时间交纳费用，除应尽快补足所拖欠的费用外，还应承担逾期付款的违约金，其违约金为______ %∕天。

3、乙方、丙方违反法律法规及甲方的各项规章制度，造成的一切后果，由乙方、丙方承担相应法律责任。

第九条 特别约定

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出现疾病或事故等紧急事件的处理：

1、如乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应及时通知丙方，同时尽自身所能立即采取必要救助措施，及时联系120急救中心，甲方对乙方在医院期间的治疗不承担任何责任。

2、养员入住期间，在院内外发生非甲方责任的人身意外伤害，甲方不承担任何责任

3、养员入住期间，因甲方过失导致发生意外伤害，根据甲方所承担的责任程度，甲方给予适当经济补偿。

第十条 免责条款

下列情形之一的，甲方不承担责任：

1、乙方自伤、自残、自杀、突发疾病、猝死的；

2、乙方隐瞒病情的；

3、乙方外出期间发生的事件；

4、协议解除后，乙方滞留在甲方期间发生的事件；

5、乙方因伤害他人的；

6、乙方在甲方入住期间，非甲方所能预料和控制的情况下，所发生的意外事故。

第十一条 合同期限

本协议不约定服务期限，如无本协议终止情况或解除协议的条款出现，即可无期限使用。

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第十二条 纠纷的解决方式及管辖

因本协议引发的纠纷应尽量协商解决，协商解决不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第十三条 其它约定

该约定与本协议具有同等法律效力。

第十四条 未尽事宜

本协议如有未尽事宜，各方应另行协商签订补充协议，该补充协议与本协议具有同等法律效力，入院告知单和养员须知与本协议具有同等法律效力。

第十五条 生效

本协议一式三份，甲、 乙、丙方各一份，具有同等法律效力，自各方签字或盖章后生效。

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甲方：

法定代表人或代理人（签字）

日期：

乙方：

（签字、盖章或者按手印）

日期：

丙方：我已认真阅读本 协议所有条款，入院告知单及养员须知，自愿履行协议，承担担保责任及相关连带责任，（签字、盖章或者按手 印）：

日期