医师变更执业注册申请审核表

（范本）

姓            名：        王××

                           

医师资格级别：  执业医师

类            别：       临   床

医师资格证书编码：20##×××××××××××

××××××××××××

 

医师执业证书编码： 110××××××××××××

填表时间： 20##年4月 1   日

中华人民共和国卫生部制

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填 表 说 明

1、本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“像片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

10、如填写内容较多，可另加附页。

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表1

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表2

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表3

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表4

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附页

 

第二篇：医师变更执业注册申请审核表(范文)

　　　　医师变更执业注册申请审核表

（示范文本）

姓　　　　　　　名：　　  张三　　　　　　　　　

医师资格　　　级别：　　　执业医师　　　　　　　

类              别：　　  临　床　　　　　　　　

医师资格证书编码：200545110450122197807082604　　　　

原医师执业证书编码：110450000025395 　  　　      

新医师执业证书编码：　　　　　　　　　　　　　　　

填表时间：20##年 10 月18日

中华人民共和国卫生部监制

填　表　说　明

1. 本表供变更医师执业注册事项使用。

2. 下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。采用A4纸打印。表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3. 封面、表1－2由申请人填写，表3－4由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4. 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7. 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10.申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中

填写拟变更的医疗机构匠名称、登记号、地址及邮政编码。

11.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机

构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医

疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，

参照公共卫生医师职业分类填写。

12.如填写内容较多，可另加附页。