医师变更执业注册申请审核表

                             （范本）

姓            名：  王五                         

医 师 资 格 级别：  执业助理医师                    

    类            别：    中医                           

医师资格证书编码：   2007531105330011988**     

医师执业证书编码：  11053000000 **                  

新医师执业证书编码：                               

填   表   时  间： 20##年9月1日                   

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1、本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业注册使用。

    2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

    3、封面、表1-3由申请人填写，表4-5由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

    4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

    5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

    6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

    7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

    8、“相片”一律用近期一寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

10、如填写内容较多，可另加附页。

11、此表及所附资料均一式一份，其所附资料为复印件者，并写“与原件相符”及签申请人姓名。

12、申请表除注册意见由受理机关填写外其余均由申请人填写。

表1

表2

表3

表4

表5

表6

 

第二篇：医师执业注册申请审核表(示例)

医师执业注册申请审核表

姓 名: 张三

医 师 资 格 级 别: 执业医师 类 别医师资格证书编码: XXXXXX 医师执业证书编码

填表时间: XX 年 XX 月 XX 日

中华人民共和国卫生部监制

填表说明

1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1——2由申请人填写，表3——4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，请按卫生部《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》及省卫生厅有关文件规定填写。

10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

11、如填写内容较多，可另加附页。

表1

表2

表3