20xx年度科室质量控制计划

20##年度科室质量控制计划

  一、需要改进的内容

(一)医疗制度、医疗技术

   1.重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例、讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

 2.加强医疗质量关键环节的管理。

 3.加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规。

  4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

 (二)病历书写

  1.《病历书写规范》的再学习和再领会,《住院病历质量检查评分表》讲解和学习;

 2.病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性;

 3.体检的全面性和准确性;

 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性;

 5.日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示,

疑难危重病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化验、

特殊检查和病理结果的记录和分析,会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等);

 6.治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人72小时内知情同意谈话记录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,医保患者自费<特殊>药品和器械知情同意谈话记录等);

 7.治疗的合理性(特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录,处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等);

 8.归档病历是否及时上交,项目是否完整;

 (三)护理及医院感染管理

  1.各班职责落实情况;

 2.基础护理符合率及并发症发生率;

 3.专科护理到位情况;

 4.病房管理情况:是否安静、整洁、舒适、安全;

 5.护理文书书写的规范性;

 6.急救药品、器械的管理;

 7.医院感染突发事件应急处理能力;

 8.医院感染散发病历报告落实情况;

 9.清洁、消毒、灭菌执行情况;

 10.手卫生与自身防护落实;

 11.抗菌药物合理使用;

 12.一次性无菌物品是否按规范使用;

 13.多重耐药菌的预防与控制;

 14.医疗废物的管理;

 15.加强医院感染预防与控制的各项工作。

 二、改进措施

 1.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规,加强对科室

的质量管理、检查、评价、监督。

 2.科室实施全程质量管理,重视基础质量,加强环节质量,保证终末质量。树立全员质量和安全意识,加强医疗质量的关键环节管理和监督,关键环节包括疑难危重抢救病人的管理,严重药物不良反应的管理,病历书写中的及时性和完整性的管理,

治疗知情同意记录的规范性的管理,医院感染的管理,治疗的合理性等3.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度,建立病历环节质量的监控、评价、反馈,每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控,每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次,每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估,半年总结一次,检查处理情况及时进行通报。

  4.每月组织进行“三基”培训,每季度组织技能操作考核。

  5.加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会,严格按规定及时、准确、

完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人,并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查,查出缺陷及时反馈及改正。

  6.提高科室业务学习的质量,保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次,疑难

病例讨论两次。

 

第二篇:20xx年度质量控制计划

               新巴尔虎左旗疾病预防控制中心                    

20##年度实验室质量控制计划

一、  目的:通过计划的实施,促进我中心检测质量工作,对检测的有效性进行监控,确保我中心检测结果的准确性。

二、  依据:按《质量手册》、《程序文件》的相关内容编写次计划。

三、  实施方案:

1:外部质量控制

无条件的参加组织的实验室能力验证和实验室比对活动,积极参加省计量部门,国家或省市CDC等对实验室的评定活动。

2:内部质量控制

(1)    实验室年度质量控制要求覆盖各大类,全年各时间段。化验室需选取1-2个经常性检测项目建立“质量控制图”,为期一月一次,并交于质量负责人,质控图需包括项目类别、样品名称、项目名称、所用仪器、检测方法、质控方式、人员、实施时间、评判标准等内容,质量负责人担任起监督职责,必要时从旁协助。

(2)质量负责人定期进行考核,首先以有证标准物质以盲样形式对检验人员进行考核,其次采用人员比对方法对微生物检验室、消毒与病媒实验室进行考核,适当时组织理化、微生物实验室参加全市的实验室比对活动。临床实验室按要求参加国家及省组织的实验室间比对及考核活动,按HIV检测规范要求以质控图方式进行质量控制。

(3)根据参加实验室能力验证或实验室比对活动结果、日常质量监督结果以及内部考核情况,在年底由质量负责人对检验科以盲样或留样再测方式进行考核。

3:结果判断

(1)当使用有证标准物质进行盲样考核时,检测结果在证书标示值及其不确定度范围内为合格。

(2)当进行人员比对时,2人各自测定的平均值间的绝对差值不得大于方法规定的2次重复测定结果间的值,否则为不合格。

(3)当进行仪器比对时,对2/多台仪器测定的2/多组结果进行统计学分析,当2/多组结果间无显著性差异,为合格。

(4)当进行留样再测时,前后2次测定结果绝对差值不得大于方法规定的2次重复测定结果间的值,否则为不合格。

4:年度审核

 (1)检验科室在12月对全年科室内质量控制情况作出审核。

(2)我中心主任须对全年质量控制情况作出评审。以管理评审会议形式召开。

编制人:          日期:               批准人:            日期

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