护理个案
姓名:XX 性别:女 住院号:697781 床号:38
入院时间:2011-10-11 7:54
主诉:跌伤致右腕部肿痛,伴活动受限半小时。
现病史:患者于追赶公交车时失慎滑倒,右手掌撑地,即感右腕部肿胀,畸形,活动受限明显。当时无昏迷、呕吐,无腹痛、腹泻,于我院急诊就诊。摄片示:右尺桡骨远端粉碎性骨折,门诊行石膏固定术后,以“右尺桡骨远端粉碎性骨折”收入院进一步治疗。病程中患者食可纳,大小便正常。
专科检查:右前臂远端肿胀,畸形,皮下淤青。尺桡骨远端压痛,以及明显骨擦感,腕部活动受限,手指皮肤感觉、活动正常,桡动脉博动存在。
辅助检查:右腕关节正侧位:右尺桡骨远端粉碎性骨折。
诊疗计划:入院完善相关治疗,拟2011-10-13全麻下行切开复位内固定术。
术前准备:
(1)术前晚8:00禁食,22:00禁水。
(2)佩戴手圈。
(3)心理护理:控制情绪,防止不良刺激。
(4)注意休息:包管足够睡眠。
病程记录:患者入院一般情况佳,予以二级护理,普适,及相关入院指导,
得到理解和配合。 完善相关术前准备后于2011-10-13全麻下行切开复位内固定术。19:30安返病房。即测T 37℃ R 21 P 84 Bp 140/80mmHg 。术后按全麻术后予以消炎,消肿治疗。2011-10-14术后第一天,查体患者切口恢复良好,无红肿及渗液,右上肢末梢血运循环感觉良好,个手指活动自如。患者于2011-10-17出院,期间为发生任何并发症及皮肤问题。
2011-10-11
护理诊断:焦虑恐惧:
1、环境陌生日常生活改变有关。
2、与意外伤害,创伤疼痛有关
3、对病情的认知缺乏。
措施:
1. 热情接待病人,介绍病区环境,病友、医务人员,建立良好的医务关系,创建宁静舒适的生活环境。
2、讲解疾病的发生、发展与转归,提高对疾病的认识能力。
3、观察病人情绪反应,鼓励病人叙述恐惧心理,利用松弛方法来缓解恐惧。
护理评价:患者情绪稳定,1天后能主动与医务人员沟通,积极配合治疗。
2011-10-12
护理诊断:知识缺乏:尺桡骨骨折手术治疗及术后自我护理的知识
措施:
1、讲解疾病的定义、临床表示、并发症。
2、讲解手术治疗的重要性及术后护理的相关知识及饮食指导。
3、讲解术后药物治疗的目的性及其作用。
4、术后抬高患肢,以利于血液淋巴回流,减轻疼痛,消肿的需要性。
护理评价:病人对疾病治疗相关知识及护理有了进一步了解,能积极配合治疗。
2011-10-13
护理诊断:切口感染的危险:
1、切口渗血,手术创伤有关
2、生活卫生习惯不当
措施:
1、注意无菌观念,坚持手术切口敷料及周围皮肤清洁干燥。
2、遵医嘱予抗感染药物治疗。
3、注意饮食卫生,加强营养,多饮水,养成良好的个人卫生习惯。
护理评价:术后体温正常,切口敷料干洁固定,无红肿渗血
2011-10-14
护理诊断:
1》潜在并发症:肢体畸形和功能障碍。
措施:
1、根据患者的病情及运动需要为依据制定适合患者的运动计划,帮忙患者认识活动与疾病康复关系,积极配合锻炼。
2、术后教患者握拳,伸指,分指,手指屈伸,对指,对掌,鼓励其主动练习体位。(腕部的屈伸主动练习,腕屈曲抗阻练习,在颈部吊带的固定下下床活动)注意观察患者的身心反应,以促进血液循环。
3、对患者在练习过程中取得进步和成绩及时给予鼓励和赞扬,增强其康复信心向病人讲述功能锻炼的重要性,病情稳定后指导病人进行主动活动。
护理评价:发挥病人的主动活动,家属及病人掌握功能锻炼的方法。按计划进行功能锻炼
2》)躯体移动障碍:与患肢疼痛、肢体固定有关。
措施:
1 加强生活护理,将床头铃放置随手可及之处,水杯等生活用品整齐排放在易取之处。
2指导缓解疼痛方法,如听音乐、转移注意力等。
护理评价:患者及家属对指导方法暗示满意。
术后健康宣教:
(1)正确饮食:多食高蛋白、高维生素、含钙丰富的饮食,多喝牛奶
(2)加强功能锻炼,促进恢复。
(3)继续口服抗生素,抗炎对症处理。
(4)门诊定期换药复查,防止右手提拉重物。
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