主 诉: 上腹部疼痛伴反酸恶心2天
现病史: 自诉2天前因暴饮暴食后出现上腹部疼痛,呈持续性疼痛,与进食无明显关系。无明显加剧,伴反酸,恶心,欲吐,无呕血,黑便,腹泻及里急后重,无头昏、头痛、昏迷,无咳嗽咳痰咯血、胸痛,无心悸气促呼吸困难,无尿频、尿急、尿痛及血尿,曾就诊于桃园村卫生室、诊断为“胃炎”,予以“奥美拉唑”口服后反酸减轻,疼痛无明显好转,今日为求治疗入我院,门诊以“急性胃炎”收住院。病来精神、饮食、睡眠差,大小便如常,体重无明显变化。
既往史:既往身体健康,否认手术外伤史,否认食物药物过敏史,否认肝炎、结核、伤寒,菌痢病史,否认遗传性疾病。
个人史:生长于原籍,生活条件一般,无疫区涉足史,无不良嗜好。 疾病。
月经婚育史: 13岁初潮,月经周期28天,行经4-6天,色暗红,量中等,无痛经。20岁结婚2男1女,身体健康。
家族史: 家族中否认高血压、糖尿病、冠心病病史,否认肝炎、结核、伤寒、菌痢、等病史,否认其他传染性、遗传性疾病。
T:36.5 ℃ P:68次/分 R:20 次/分 BP:110 / 70 mmHg
一般情况:发育正常 ,营养 中等 ,面容痛苦 ,主动体位 ,查体合作 。
皮肤粘膜:皮肤 正常 ,弹性 正常 ,无 水肿, 无 黄疸,无 皮疹,无 出血点,毛发分布 正常 。
浅表淋巴结:浅表淋巴结 无 肿大、无 压痛。
头部及其器官:头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等圆等大 ,直径约3.5mm,对光反射存在 。耳无畸形,外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛,双耳听力正常 。鼻无畸形,通气好 ,无分泌物,各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀,齿龈无出血、 无溢脓。口腔粘膜无出血点、 无 溃疡,咽不充血,扁桃体 不肿大 。
颈部:颈软对称 ,无颈静脉怒张、 无异常搏动,甲状腺正常 ,气管居中 。
胸部:胸廓两侧对称,无局部突出、无凹陷,无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等,肋间隙无增宽、变窄。两侧语音震颤正常相等 ,无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清 、呼吸音粗 ,双下肺可闻及湿性啰音。心前区无隆起,触诊无震颤,心浊音界正常 ,心率 76 次/分, 心律整齐 。心脏各瓣膜区无病理性杂音。
腹部:腹平坦 ,左右对称 ,腹壁静脉无怒张, 无皮疹、无瘢痕、无肠型及蠕动波、无局限性隆起。全腹柔软 ,上腹部有压痛、无反跳痛及肌肉紧张,无振水音。胆囊:未触及 Murphys征(-)麦氏征(-),肝脏:未触及,脾脏:未触及 ,双肾:未触及 。肝浊音界 存在 ,肝区无叩击痛,无移动性浊音,双肾区无叩击痛。肠鸣音5次/分 ,腹部听诊无血管杂音。
肛门和外生殖器:外生殖器正常 ,肛门无异常 。
脊柱和四肢:脊柱生理弯曲度正常 ,无畸形,无侧弯活动自如 。无压痛、无叩击痛。四肢各关节无红肿,无肌肉萎缩,活动自如,无水肿。
神经系统:神经系统巴彬斯基征阴性, 奥苯海姆氏征阴性 ,克尼格氏征阴性 ,余无特殊。
专科情况: 陈静,女,43岁,因“上腹部疼痛伴反酸恶心2天”入院。PE: T:36.5 ℃ P:68次/分 R:20 次/分 BP:110 / 70 mmHg。腹平坦 ,左右对称 ,腹壁静脉无怒张, 无皮疹、无瘢痕、无肠型及蠕动波、无局限性隆起。全腹柔软 ,上腹部有压痛、无反跳痛及肌肉紧张,无振水音。胆囊:未触及 Murphys征(-)麦氏征(-),肝脏:未触及,脾脏:未触及 ,双肾:未触及 。肝浊音界 存在 ,肝区无叩击痛,无移动性浊音,双肾区无叩击痛。肠鸣音5次/分 ,腹部听诊无血管杂音。与无特殊
胸片结果未见明显异常.心电图提示:窦性心律,st改变。血常规结果: WBC11.5×109/L ,Rbc4.1×1012/L ,Hb148×1012/L,PLT183×109/L,N:79.5.5%.
1.急性胃炎
岳阳县中医院病历质量评分标准
一、分级标准: 采用100分制
甲级病历≥90分
乙级病历75~89.9分
丙级病历<75分
二、评分标准:包括整体质量评价及单项否决项目两部分。
(一)单项否决项目
有下列情形之一者视为丙级病历:
1、不具备资格人员书写的病历。
2、入院记录、首次病程记录、抢救记录、手术记录未在规定时限内完成。
3、手术病人病历中缺手术记录、麻醉记录、知情同意书。
4、特殊检查、特殊治疗、实验性临床治疗缺知情同意书。
5、现病史、体格检查、首次病程记录、上级医师查房记录每项扣分超过应得分。
6、主诉与第一诊断不符、主诉与现病史严重脱节、诊断与治疗脱节。
(二)、整体质量评价
标准分大项:病案首页 4分 入院记录 30分病程记录58分 医嘱 4分 其他 4分
评价标准具体内容:检查内容;质量要求;应得分;评价(扣分)标准。
岳阳县中医医院病历质量评分标准
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