蓝 田 县 张 家 坪 卫 生 院

住 院 病 历

合疗证号

姓名：XXX 性别：男 年龄36岁 婚姻状况：已婚 籍贯：陕西、×× 职业：农民 户口地址：××县××乡××坪1组 工作单位及地址： 永久通讯处： ××县××乡××坪1组 入院日期：2011.5.26 病史叙述者：本人，可靠

呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。

2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐3次，非喷射性，呕吐物为为

内容物，无咖啡样液体及其他异常，呕吐后自觉轻松，逐渐出现腹痛，脐周痛，程阵发性绞痛，腹痛引起腹泻，腹泻后腹痛减轻，为黄色不成形稀水样便。每日3—5次，无里急后重感，无粘液、脓血。自觉全身乏力，纳差，头昏。在村卫生室给予输液1天（具体用药不详），呕吐较前减轻，腹泻未见好转，为进一步检查及治疗来我院。门诊测体温38.6℃，以急性胃肠炎收住。发病以来，精神食欲差，无皮肤干燥，无口感，口渴。

既往体健，无急慢性传染病史，无高血压，糖尿病史，无结核病接触史，无食物、药物过敏史。生于本地，无外地及疫区长期居住史，生有1儿1女，配偶及子女均体健。家族中无急慢性传染病史及遗传病病史。

体格检查： 体温38.6℃，脉搏80/min，呼吸17/min。血压120∕80mmHg。发育正常，营养中等，急性病容。神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。巩膜及全身皮肤未见黄染及出血点，浅表淋巴无肿大。头颅端正无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，唇稍发绀，扁桃体无肿大，咽部无血，伸舌居中。吸气时无三凹征。两侧呼吸运动对称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。两肺呼吸清晰，叩诊音清，两肺未闻及干湿性罗音。心前区无隆起。剑突下未见心尖搏动，未触及细震颤。心界不大，心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间右侧0.5㎝处，波动范围约1.5cm，心率90次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下未及，脾未触及。左上腹及脐周有轻压痛。肠鸣音亢进。双肾区无叩击痛。全腹未触及包块，无反跳痛，无移动性浊音。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢无浮肿，肱二头

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病 程 记 录

姓名： 合疗证号： 科别 内 病床： 住院号

肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。

辅助检查：

血常规：WBC 4.2×109／L

L1.5×109／L M 0.4×109／L 初步诊断： 急性胃肠炎 HB 122g／L

郭××

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病 程 记 录

姓名： 合疗证号：科别 内 病床： 住院号

病程记录（一）

2011.5.26

患者李均强，男，36岁，农民，已婚。以“呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。”之主诉入院，入院前2天进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐3次，非喷射性，呕吐物为为内容物，无咖啡样液体及其他异常，呕吐后自觉轻松，逐渐出现腹痛，脐周痛，程阵发性绞痛，腹痛引起腹泻，腹泻后腹痛减轻，为黄色不成形稀水样便。每日3—5次，无里急后重感，无粘液、脓血。自觉全身乏力，纳差，头昏。在村卫生室给予输液1天（具体用药不详），呕吐较前减轻，腹泻未见好转，为进一步检查及治疗来我院。门诊测体温38.6℃，以急性胃肠炎收住。 体格检查： 体温38.6℃，脉搏80/min，呼吸17/min。血压120∕80mmHg。发育正常，营养中等，急性病容。神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。巩膜及全身皮肤未见黄染及出血点，浅表淋巴无肿大。头颅端正无异常。眼睑无浮肿。

两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，唇稍发绀，扁桃体无肿大，咽部无血，伸舌居中。吸气时无三凹征。两侧呼吸运动对称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。两肺呼吸清晰，叩诊音清，两肺未闻及干湿性罗音。心前区无隆起。剑突下未见心尖搏动，未触及细震颤。心界不大，心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间右侧0.5㎝处，波动范围约1.5cm，心率90次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下未及，脾未触及。左上腹及脐周有轻压痛。肠鸣音亢进。双肾区无叩击痛。

全腹未触及包块，无反跳痛，无移动性浊音。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢无浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。辅助检查：血常规：WBC 4.2×109／L L1.5×109／L M 0.4×109／L

HB 122g／L 。入院诊断：急性胃肠炎。诊断依据：患者为青年男性，有不洁进食史，腹痛腹泻2天，腹泻为黄色不成形稀水样便。每日3—5次，无里急后重感，无粘液、脓血。鉴别诊断，目前尚需与细菌性痢疾鉴别，患者大便无粘液、脓血，无里急后重感。诊疗计划：入院后给以头孢曲松钠2.0静脉滴注，2次每

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病 程 记 录

姓名：合疗证号：科别 内 病床： 住院号

病程记录（二）

日，能量合剂一组，静脉滴注，1次每日。同时口服思密达3g每次，1次每日。 观察病情及疗效。

2011.5.27 9：00

昨天查血、尿常规，无异常，肝胆脾胰B超，未见异常。患者主诉腹痛稍减轻，腹泻减轻，3次每日。仍感乏力，无食欲，无口干口渴，我院高年资医师耿雪峰院长查房指示：患者为年轻男性，有不洁饮食史，有腹痛腹泻，大便无粘液、脓血，无里急后重感。无皮肤干燥，目前尚无脱水症状，急性胃肠炎诊断明确，继续按原计划治疗。遵嘱执行。 郭×× 2011.5.29 9:00

患者自述精神、食欲好转，腹泻2次每日，为黄色不成形稀水样便。无里急后重感，无粘液、脓血。腹痛明显减轻。乏力，头昏好转，查体：体温36.6℃，脉搏76/min，呼吸17/min。血压120∕80mmHg。左上腹仍有轻压痛，全腹未触及包块，无反跳痛，无移动性浊音。患者病情有所好转，今停Ⅱ级护理，改为Ⅲ级护理。液体同前。 郭×× 2011.5.31 9:00

患者入院第6天，自诉精神明显好转，食欲可，大便一次每日，较前变稠，无粘液、脓血。查体左上腹稍压痛，脐周无压痛，肠鸣音正常。患者病情有所好转，继续给予巩固治疗。 郭×× 2011.6.2 9:00

患者自诉精神、食欲好，无腹痛，腹泻。查体：体温36.6℃，脉搏76/min，呼吸17/min。血压120∕80mmHg。左上腹无压痛，全腹未触及包块，无反跳痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。患者病情好转予以出院。嘱：规律饮食，清洁饮食。不适随诊。

出院小结

患者XXX，男，36岁，农民，已婚。以“呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。”

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病 程 记 录

姓名：XXX 合疗证号： 科别 内 病床： 住院号

病程记录（三）

之主诉入院，入院前2天进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐3次，非喷射性，呕吐物为为内容物，无咖啡样液体及其他异常，呕吐后自觉轻松，逐渐出现腹痛，脐周痛，程阵发性绞痛，腹痛引起腹泻，腹泻后腹痛减轻，为黄色不成形稀水样便。每日3—5次，无里急后重感，无粘液、脓血。自觉全身乏力，纳差，头昏。在村卫生室给予输液1天（具体用药不详），呕吐较前减轻，腹泻未见好转，为进一步检查及治疗来我院。门诊测体温38.6℃，以急性胃肠炎收住。入院查体：体温38.6℃，脉搏80/min，呼吸17/min。血压120∕80mmHg。发育正常，营养中等，急性病容。神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。巩膜及全身皮肤未见黄染及出血点，浅表淋巴无肿大。腹平软，肝肋缘下未及，脾未触及。左上腹及脐周有轻压痛。肠鸣音亢进。双肾区无叩击痛。全腹未触及包块，无反跳痛，无移动性浊音。辅助检查：血常规：WBC 4.2×109／L L1.5×109／L M 0.4×109／L HB 122g／L 。入院诊断：急性胃肠炎。入院后给以头孢曲松钠2.0静脉滴注，2次每日，能量合剂一组，静脉滴注，1次每日。同时口服思密达3g每次，1次每日。治疗8天治愈出院。出院诊断：急性胃肠炎。嘱：规律饮食，清洁饮食。不适随诊。

郭××

 

第二篇：急性胃肠炎病历

  医  院

住院病案

内  科 ：  床                                                住院号：

姓  名：                    性  别：  女                    病案号：

年  龄：52岁                      婚  况：  已婚 

职  业：农民                       出生地：  XX

民  族：汉                         国  籍：  中国

家庭住址或单位：       邮  编：402260

入院时间：/8/30 1Am              病史采集时间：/8/30 1Am  

病史陈述者：患者                        可靠程度：可靠           发病季节：处暑后

问  诊：

主  诉：腹痛，解黄色稀水样大便30^＋分钟。

现病史：患者于入院前30^＋分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解，疼痛无阵发性加剧，无肩背部疼痛、无转移,无粘液脓血，无畏寒发热、鼻塞、头痛、肢体酸痛、反酸、嗳气，无里急后重、肛门灼热、口渴、烦躁、神昏谵语。患者未作任何治疗，上述症状无缓解。患者为得到诊治，故来我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科。自患病以来，精神食欲差，未进食，睡眠差，小便正常，解黄色稀水样大便6次,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约120g/次。

既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无输血史，无职业病史。头颅五官、呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、神经精神系统回顾无重大病史提供。

过敏史：否认药物、食物、金属等过敏。

其他情况：生于本地，小学文化，农民，未到过疫区，未接触过疫水，不吸烟、饮酒。无其它不良嗜好。23岁结婚，育一女一子，爱人及儿女均体健，月经史14岁岁，家族中无传染病及遗传病史。

体     格     检     查

T36.5^oc            P86次/分          R26次/分          BP 128/80mmHg

发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，急性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。舌淡红，苔厚腻，脉滑。全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约0.3cm，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突无压痛。鼻外观无畸形，无鼻阻鼻扇，鼻腔通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1厘米处，未扪及震颤，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未见异常周围血管征。腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，中上腹、脐周压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音10—14次/分。脊柱四肢未见畸形，四肢活动自如。肛门直肠外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。

辅助检查：随机血糖：7.3mmol/L；血分析示：WBC13.6×10⁹/L，RBC：3.95×10¹²/L, Hb：117g/L ,HCT:345L/L；PLT：323×10⁹/L,L：20.8％，M：4.9％，G：74.3％；大便常规+隐血示：黄色水样便，镜检WBC0一2/HP,未找到虫卵,隐血:阳性；电解质：K^＋3.41mmol/L,CL^-112mmol/L。

入院诊断：

中医诊断：泄泻

食滞肠胃

西医诊断：急性胃肠炎

首次病程记录

年8月30日10Am

，女，52岁，农民，因“腹痛，解黄色稀水样大便30^＋分钟。”于年8月30日1Am入院。病史特点如下：

1、  老年女性，起病急，病程短，有进食不洁饮食史；

2、于入院前30^＋分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解，疼痛无阵发性加剧，无肩背部疼痛、无转移,无粘液脓血，无其它不适。患者为得到诊治，故来我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科。自患病以来，精神食欲差，未进食，睡眠差，小便正常，解黄色稀水样大便6次,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约120g/次。

3、查体：T36.5^oc，P86次/分，R25次/分，BP120/80mmHg，舌红，苔腻，脉滑。心肺未见异常。腹平，全腹软，中上腹、脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音10—14次/分。生理反射存在，病理征未引出。

4、辅助检查：随机血糖：7.3mmol/L；血分析示：WBC13.6×10⁹/L，RBC：3.95×10¹²/L, Hb：117g/L ,HCT:345L/L；PLT：323×10⁹/L,L：20.8％，M：4.9％，G：74.3％；大便常规+隐血示：黄色水样便，镜检WBC0一2/HP,未找到虫卵,隐血:阳性；电解质：K^＋3.41mmol/L,CL^-112mmol/L。

综上所述，入院诊断：

中医诊断：泄泻—食滞肠胃                       

诊断依据：因进食不洁饮食而出现腹痛，恶心、呕吐，不思饮食，大便稀溏，精神差。舌红，苔腻，脉滑。

辩证分析：患者饮食不节，宿食内停，阻滞肠胃，传导失常，故腹痛；宿食不化，则浊气上逆，胃失和降，故恶心呕吐，本病波及于脾，脾之运化功能失职，故见不思饮食，精神差。舌苔、脉象为食滞肠胃之征。

鉴别诊断：痢疾：二者均表现为大便次数增多，粪质稀薄，且病变部位均在肠间，但泄泻以排便次数增多，粪便稀溏，甚至泄出如水样为主症。痢疾以腹痛，里急后重，便下赤白粘液为主症。泄泻亦可有腹痛，但多与肠鸣腹胀同时出现，其痛便后即减；而痢疾之腹痛是与里急后重同时出现，其痛便后不减。二者不难分辨。

西医诊断：急性胃肠炎    诊断依据：①老年女性，病程短，起病急，有进食不洁饮食史。②有中上腹、脐周持续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解的临床表现。③查体：中上腹、脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音10—14次/分。

诊疗计划：

1、 消化内科护理常规；

2、  二级护理；

3、 中医治以消食导滞，方用“保和丸”加减。

山楂_15g      神曲_15g      木香_15g      莱菔子_15g   

陈皮_15g      半夏_15g      茯苓_15g       连翘_12g      

鸡内金_12g

上方加水500毫升，煎取300毫升，每日一剂，分三次口服。

4、 西医以抗感染、抑酸及对症治疗。

5、  辨证施护：易消化清洁饮食。

年8月31日9Am              某某科主任查房记录

今日某某科主任查房：患者诉腹痛明显好转，仍恶心，未诉呕吐、畏寒、发热、反酸、嗳气，精神食欲可，解黄色稀大便3次/天，量约80g/次。小便正常。查体：T36.8^oc，P86次/分，R21次/分，BP128/80mmHg，舌红，苔腻，脉滑。心肺未见异常。腹平软，中上腹压痛，无反跳痛，肠鸣音4—6次/分。某某科主任查房后指出：病史无补充，我科诊断明确，诊断依据同意主管医生；患者电解质示氯偏高，嘱患者低盐饮食，少输生理盐水；急性胃肠炎多为沙门菌及志贺菌感染，我科治疗有效，继续目前治疗。已遵照指示执行。今日停生理盐水改用糖水配甲氰咪呱，余治疗不变。

年9月1日6Pm               出院记录

，女，52岁，农民，于年8月30日1Am入院，经治疗好转，于年9月1日4Pm出院，共住院3天，住院号：。

患者因“中上腹伴脐周痛,解黄色稀水样大便1天,加重半小时。”入院。患者于入院前30^＋分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解，疼痛无阵发性加剧，无肩背部疼痛、无转移,无粘液脓血，无其它不适。患者为得到诊治，故来我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科。自患病以来，精神食欲差，未进食，睡眠差，小便正常，解黄色稀水样大便6次,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约120g/次。查体：T36.5^oc，P86次/分，R25次/分，BP120/80mmHg，舌红，苔腻，脉滑。心肺未见异常。腹平，全腹软，中上腹、脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音10—14次/分。生理反射存在，病理征未引出。辅助检查：随机血糖：7.3mmol/L；血分析示：WBC13.6×10⁹/L，RBC：3.95×10¹²/L, Hb：117g/L ,HCT:345L/L；PLT：323×10⁹/L,L：20.8％，M：4.9％，G：74.3％；大便常规+隐血示：黄色水样便，镜检WBC0一2/HP,未找到虫卵,隐血:阳性；电解质：K^＋3.41mmol/L,CL^-112mmol/L。

入院诊断：

中医诊断：泄泻

食滞肠胃

西医诊断：急性胃肠炎

入院后中医据四诊，辨证为腹痛之食滞胃肠，中医治以消食导滞，方用“保和丸”加减；西医经抗感染、抑酸及对症治疗。出院时患者诉恶心较入院时明显好转，未诉腹痛、呕吐、畏寒、发热、反酸、嗳气及其它不适，精神食欲可，解黄色稀大便1次/天，量约80g/次。小便正常。查体：T36.5^oc，P86次/分，R21次/分，BP124/80mmHg，心肺未见异常。腹平软，中上腹轻度压痛，无反跳痛，肠鸣音3—6次/分。患者病情明显好转，于今日自动出院。

出院诊断：

中医诊断：腹痛

食滞肠胃

西医诊断：急性胃肠炎

出院医嘱：清淡清洁饮食。