*****省人民医院

姓名：*** 住院号：2012741 20xx年05月31日09:50 首次病程记录

***,女,33岁,因“腹痛7小时”于20xx年05月31日09:50 入院，病史自述，可靠。

病例特点：1.中年女性，急性起病。

2.患者7小时前无明显诱因出现上腹部持续性隐痛，阵发性加剧,能忍受，有嗳气，反酸，恶心，欲吐，无放射痛，黄疸，吞咽困难，腹胀，呕血,黑便，粘液脓血便，胸闷，心前区不适，腹部烧灼样不适，双下肢红肿，就诊于当地医院(具体诊治不详),病情无明显缓解,病来有乏力，食欲减退，无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象。于今日就诊于我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.

3.体查：T36.2℃,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,一般情况可,急性痛苦病容,神清合作,精神萎靡,扶入病房,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.

4.辅查:20xx年05月31日我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.

拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：

腹痛原因:1.急性胃炎2.急性胰腺炎?患者有腹痛,有嗳气，反酸，恶心，欲吐，体查:上腹部压痛,结合腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,N86.01﹪.拟作胃镜及上腹部CT,血淀粉酶及脂肪酶明确. 鉴别诊断:1.急性胆囊炎 患者有上腹痛，无放射痛及呕吐，拟结合腹部B超可除外.

2.心肌梗死 患者有上腹痛，无胸痛及心前区不适，暂不考虑此病，必要时作心电图及心肌酶学检查明确。

3.消化性溃疡并穿孔患者上腹痛，无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象,放射痛及呕吐，暂不考虑此病。拟作立位腹平片明确.

诊疗计划：1.暂禁食,禁饮,观察腹痛情况.

2.予奥美拉唑抑酸,补液支持,头孢噻肟钠,乳酸环丙沙星抗感染,双氯芬酸钠盐酸利多卡因止痛.

3.拟作三大常规,血生化及上腹部CT等检查,密观病情变化,遵执! 上级医师签名: 医师签名:*** 20xx年06月01日08：00 ***主治医师查房记录

今随***主治医师查房，***主治医师查看病人后详细询问病史及仔细体查后考虑目前病史特点如下：1.中年女性，急性起病。2.患者因“腹痛7小时”于20xx年05月31日09:50 入院。3.体查：T36.2℃,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.4.辅查：20xx年05月31日我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.血生化回示：血生化

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回示：钾离子：2.62mmol/L,氯离子：115.6mmol/L,CO2:15.1mmol/L,钙：1.52mmol/L,镁：0.56mmol/L,铁：-0.40umol/l,白蛋白：31.4g/l,肌酐：32.8umol/L,尿素：138.0umol/l，甘油三酯：,0.29mmol/L,总胆固醇：1.66mmol/L。上腹部CT回示：未见确切异常，扫及范围内右肺中叶及上叶见少许纤维索条影，请结合胸部CT检查。结合患者病史，体征，辅查，***主治医师考虑目前诊断：1.急性胃炎.患者有腹痛,有嗳气，反酸，恶心，欲吐，体查:上腹部压痛,拟作胃镜明确.2.电解质紊乱 结合电解质可明确。须与下列疾病鉴别：1.急性胆囊炎 患者有上腹痛，无放射痛及呕吐，拟结合腹部B超可除外.2.心肌梗死 患者有上腹痛，无胸痛及心前区不适，暂不考虑此病，心肌酶学正常,必要时作心电图检查除外。3.消化性溃疡并穿孔患者上腹痛，无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象,放射痛及呕吐，暂不考虑此病。拟作立位腹平片明确.治疗上：1.暂禁食,禁饮,观察腹痛情况.2.予奥美拉唑抑酸,补液支持,头孢噻肟钠,乳酸环丙沙星抗感染,双氯芬酸钠盐酸利多卡因止痛.3.积极完善相关检查,经积极处理，患者止前腹痛明显缓解,测生命征平稳，密观病情变化,遵执!

上级医师签名： 医师签名:*** 20xx年06月01日08：30

今日查房，患者诉腹痛较前减轻，无嗳气，反酸，恶心，欲吐。精神、睡眠欠佳，大便及小便无特殊，体查：T36.2℃,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.予奥美拉唑抑酸,补液支持,头孢噻肟钠,乳酸环丙沙星抗感染,双氯芬酸钠盐酸利多卡因止痛.密观病情变化。 医师签名:*** 20xx年06月01日09：00

患者出院时诉腹痛较前减轻，无嗳气，反酸，恶心，欲吐。精神、睡眠欠佳，大便及小便无特殊，体查：T36.1℃,P61次/分,R20次/分,BP108/66mmHg,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.复查电解质回示正常，心电图示窦性心律不齐，室早，现患者及家属病情明显好转，患者及家属要求出院回家处理，并愿承担院外一切后果，经请示杨正益副主任医师，准予签字出院。

医师签名:*** 出院记录

姓 名：***

职 业：农民

性 别：女

婚姻状况：已婚

年 龄：33岁

入院日期：20xx年05月31日

民 族：汉族

出院日期：20xx年06月01日

出 生 地：***

住院日数：1天

入院情况： ***,女,33岁,因“腹痛7小时”于20xx年05月31日09:50 入院，

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体查：T36.2℃,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.辅查:20xx年05月31日我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.

入院诊断：腹痛原因:1.急性胃炎

2.急性胰腺炎?

诊疗经过：患者入院后积极完善相关检查：：20xx年05月31日我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.血生化回示：血生化回示：钾离子：

2.62mmol/L,氯离子：115.6mmol/L,CO2:15.1mmol/L,钙：1.52mmol/L,镁：0.56mmol/L,铁：-0.40umol/l,白蛋白：31.4g/l,肌酐：32.8umol/L,尿素：138.0umol/l，甘油三酯：,0.29mmol/L,总胆固醇：1.66mmol/L。上腹部CT回示：未见确切异常，扫及范围内右肺中叶及上叶见少许纤维索条影，请结合胸部CT检查。予奥美拉唑抑酸,补液支持,头孢噻肟钠,乳酸环丙沙星抗感染,双氯芬酸钠盐酸利多卡因止痛.拒作胸部CT及胃镜。

出院情况：患者出院时诉腹痛明显减轻，无嗳气，反酸，恶心，欲吐。精神、睡眠欠佳，大便及小便无特殊，体查：T36.1℃,P61次/分,R20次/分,BP108/66mmHg,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.患者及家属要求出院回家处理，并愿承担院外一切后果，经请示杨正益副主任医师，准予签字出院。 出院诊断：1.急性胃炎.

2.电解质紊乱

出院医嘱：1.清淡易消化饮食。

2.继续院外治疗，短期内得检查胃镜及胸部CT。

3.不适随诊。

医师签字：***

记录日期：20xx年06月01日

入院记录

姓 名：***

性 别：女

年 龄：33岁

民 族：汉族

婚姻状况：已婚

出 生 地：***

职 业：农民

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入院时间：20xx年05月31日

病史陈诉者：患者本人

记录时间：20xx年05月31日

主 诉：腹痛7小时

现病史：患者7小时前无明显诱因出现上腹部持续性隐痛，阵发性加剧,能忍受，有嗳气，反酸，恶心，欲吐，无放射痛，黄疸，吞咽困难，腹胀，呕血,黑便，粘液脓血便，胸闷，心前区不适，腹部烧灼样不适，双下肢红肿，就诊于当地医院(具体诊治不详),病情无明显缓解,病来有乏力，食欲减退，无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象。于今日就诊于我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.

既往史： 一般健康状况：健康 重要脏器疾病史：：否认高血压，糖尿病及心脏病等慢性病病史。 传染病史：否认肝炎，伤寒，结核等传染病病史。 预防接种史：不详 手术外伤史：无 输血及血液制品接触史：无 药物或食物过敏史：无

个人史：吸烟：不吸 饮酒：不饮 有害物质接触史：无 特殊理化毒物接触史：无 吸毒史：无 冶游史：无 到过疫区：无

婚姻史：已婚， 配偶健康情况:健康

月经史：有，初潮18岁每次持续6-7天/周期28-29天，20xx年5月20日。 月经相关症状: 月经量少，经期规律，月经颜色暗红，无血块，无痛经 生育史：育有2男2女，均体健。

家族史：父母已故（具体不详），余家庭成员否认家族性遗传病史及传染病史。

体 格 检 查

体温:体温36.2℃ 脉搏:60次／分 呼吸:20次／分 血压:107/ 67 mmHg 体重：未测

一般情况：发育：正常 营养：良 面容与表情：安静 神志：清楚 步态：扶入病房 体位：自动体位 查体：合作 其它：无

皮肤：无异常 皮疹：无 出血：无

温度与出汗：正常 弹性：良 脱屑：无

蜘蛛痣：无 皮下气肿：无 水肿：无 其它：无

淋巴结：各部位浅表淋巴结无异常

头部：

头颅大小及外形： 正常 头部运动异常：无

眼---眼球：活动自如 结膜：无充血及苍白 巩膜黄染：无 角膜：透明 瞳孔：正常 对光反射及调节反应：存在

耳---听力：佳 外耳道：无异常分泌物 乳突压痛：无 鼻---外形：正常 鼻中隔无偏曲 鼻窦压痛：无

口腔---唇：红润 舌：伸舌不偏 咽：不红 扁桃体：正常 其它：无

颈部：

软 气管位置：居中 颈静脉怒张：无

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颈动脉搏动：无异常 甲状腺：未触及 肝颈静脉回流征：阴性 其它：无

胸部：

胸廓：对称，无畸形

胸壁：静脉曲张：无 皮下气肿：无 胸壁肿胀：无

胸部压痛：无 乳房：对称

其它：无

肺部：

望诊：胸部外形：对称，无隆起及凹陷

呼吸运动：胸式呼吸，节律齐，无增强或减弱

呼吸频率及节律：20 次/分,节律规整

触诊：触觉语颤：双侧对称，无增强及减弱 胸膜摩擦感：无 叩诊：叩诊音：清音 其它：无

听诊：呼吸音：无增强及减弱 罗音：未闻及干湿性罗音

胸膜摩擦音：无

心脏：

望诊：心前区隆起：无 心尖搏动：不弥散位于左侧第Ⅴ肋间锁中线内 0.5cm处

触诊：震颤：无 心包摩擦感:无

叩诊：心脏相对浊音界位于（前正中线距左锁中线8.5cm）：

右界(cm)

肋间

左界(cm)

2

Ⅱ

2

2

Ⅲ

4

4

Ⅳ

5.5

Ⅴ

8

听诊：心率：60次/分 节律:整齐

心音及附加音: 心音正常，未闻及附加音

杂音：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音

桡动脉：

60 次/分 搏动有力,无短绌脉周围血管征：无毛细血管征，无水冲脉及枪击音

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腹部：

望诊：腹部外形:腹部外形 腹壁静脉：正常

呼吸运动：均匀 蠕动波：无

触诊：腹壁紧张度：腹壁柔软 压痛：上腹部压痛 反跳痛：无

肝脏：未及 压痛：无

脾脏：未及 压痛：无

胆囊：未及 莫非氏征：阴性

肾脏：未及

其他：无特殊

叩诊：肾区叩痛：无 移动性浊音：阴性

听诊：肠鸣音：4-5次/分, 无增强及减弱

振水音：未闻及 血管杂音：未闻及

肛门：未查 外生殖器：未查

脊椎四肢：脊柱成生理弯曲，四肢活动自如

肌力：5级 肌张力：正常

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出

专科情况：***,女,33岁,因“腹痛7小时”于20xx年05月31日09:50 入

院，体查：T36.2℃,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,一般情况可,急性痛苦病

容,神清合作,精神萎靡,扶入病房,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无

特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无

特殊.

辅助检查：20xx年05月31日我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺

显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×

109/l,N86.01﹪.

初步诊断：腹痛原因: 1.

急性胃炎 2.急性胰腺炎?

上级医生签名 医

生签名：*** 20xx年05月31日

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第二篇：肺结核病历-病程记录

2011-3-1-12:00 首 次 病 程 记 录

病例特点：

1.年轻男性。

2.咳嗽胸闷2周余入院。伴右胸痛，午后发热、盗汗。

3.查体：体温37℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压110/60mHg，浅表淋巴结未及肿大，右侧胸廓饱满，右下肺触诊语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音减低，双肺未闻及干湿性罗音、病理性呼吸音及胸膜摩擦音；心率86次/分，未及杂音，双下肢无水肿。

4.门诊胸部CT：右侧胸腔积液。

入院诊断：右侧结核性渗出性胸膜炎

诊断依据：1.年轻男性。

2.咳嗽胸闷2周余入院。伴右胸痛，午后发热、盗汗。

3.查体：体温37℃，右侧胸廓饱满，右下肺触诊语颤减弱，

叩诊呈实音，呼吸音减低。

4.胸部CT：右侧胸腔积液。

鉴别诊断：

1.恶性胸腔积液。患者胸腔积液，须排外恶性胸腔积液。根据患者年轻，无毒害物品接触史，发病来无咯血，查体浅表淋巴结未触及肿大，胸部CT检查未发现实变病灶，初步排外。

2.漏出性胸腔积液。患者胸腔积液，须排外漏出性胸腔积液。根据患者既往没有肝脏及心脏疾病史，无肢体浮肿，查体心脏未及杂音，肝脏无

肿大，无叩痛，无腹水征可以排外。

诊疗计划：

1.完善相关检查，

2.胸腔穿刺；

3.抗感染治疗；

4.对症支持治疗。

如血常规、 生化等； 家亮 范