渭源县五竹卫生院

入 院 记 录

主 诉：胃脘隐痛1年，加重2天。 反射至肩背，时有腹泻，口渴干苦，纳差，大便干，小便黄，就诊于我院中医科，给予输液口服药物（具体用药不详）治疗后，上述症状

好转后出院，于入院前2天，无明显诱因上述症状再次加重，伴两侧

胁痛，连及脘腹、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量多，大便干燥，为求进一步治疗，遂来我院，门诊以“1.慢性胃炎急性发作；2.胆囊

炎。”收住我科。患者发病以来，无尿频尿急。精神欠佳，饮食差、

睡眠可，小便正常。 肝炎、结核等传染病接触史。 放射线接触史，无不良特殊嗜好。 传代谢性病史。

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渭源县五竹卫生院

入 院 记 录 皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻通气通畅，鼻翼扇动不明显。口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，胸廓对称

无畸形，触觉语颤无增减，叩诊呈清音，双肺未闻及干湿啰音。心前

区无隆起，心尖搏动在正常范围内，心界无扩大，心率82次/分，律

齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁

静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，中上腹及脐周有压痛，腹部

未触及包块，肝脾未触及肿大，墨菲氏征（+），腹部叩诊呈鼓音，移

动性浊音阴性，肠鸣音活跃。脊柱及四肢无畸形，生理反射存在，病

理反射未引出。 9∕L RBC3.74﹡1012∕L HB134g∕L BPC312*109∕L 2）尿常规、便常规均在正常范围。

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渭源县五竹卫生院

入 院 记 录 由门诊于20xx年8月25日10:10收住入院。

至肩背，时有腹泻，口渴干苦，纳差，大便干，小便黄，就诊于我院

中医科，给予输液口服药物（具体用药不详）治疗后，上述症状好转

后出院，于入院前2天，无明显诱因上述症状再次加重，伴两侧胁痛，连及脘腹、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量多，大便干燥。

块，肝脾未触及肿大，墨菲氏征（+）。

其多为刺痛，动辄加甚，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情

危重，正如《灵枢.厥论》曰：“真心痛手指青至节，心痛甚，旦发夕

死，夕发旦死。”其病变部位、疼痛程度与特征、伴有症状及其预后

等方面、与胃痛有明显的区别。

是以胃脘部近心窝处疼痛为主证，两者仅就疼痛部位来说，是有区别

的，旦胃处腹中，与肠相连，因而胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵

连于胃，这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以鉴别。

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渭源县五竹卫生院

入 院 记 录

维酸钾，抗炎，健胃消食。

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第二篇：胆囊炎病历模板

患者 袁xx 女性 68岁 因右上腹部疼痛伴心慌一天余入院，一天前出现右上腹部疼痛，腹部胀满不适，纳差，恶心，呃逆，伴有心慌，气短，随来我院就诊，查腹部彩超示：胆囊多发结石伴胆囊炎，随收入住院治疗，病程中无呕吐，无发热，无腹泻。既往体健，有“慢性胃炎”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。出生并长于原籍，居住及生活环境良好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。14岁 5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。白带正常。无痛经史。已结婚，配偶及子女身体健康。否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。否认有家族性遗传性疾病。

体 格 检 查

体温 36 ℃ 脉搏 93 次/分 呼吸 20 次/分 血压 104/60 mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，慢性病容，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，心前区无异常隆起。HR 93 次/分，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。节律整齐，搏动强度正常，腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，胆囊区无压痛，Murphy征： 阳性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音 4次/分。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢肌力5级，四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。

辅助检查示：腹部彩超示：胆囊多发结石伴胆囊炎.

心电图示：1.窦性心律. 2.非特异性ST段改变. 3.负性T波.

CRP： 15.6mg/L. hs_CRP > 5.00mg/L.

初步诊断：1.慢性胆囊炎. 2.胆囊结石. 3.冠状动脉心肌供血不足. 4.慢性胃炎.

诊断依据：1.患者 袁xx 女性 68岁 因右上腹部疼痛伴心慌一天余入院。

2.一天前出现右上腹部疼痛，腹部胀满不适，纳差，恶心，呃逆，伴有心慌，气短，随来我院就诊，查腹部彩超示：胆囊多发结石伴胆囊炎，心电图示：1.窦性心律.

2.非特异性ST段改变. 3.负性T波. CRP： 15.6mg/L. hs_CRP > 5.00mg/L. Murphy征： 阳性 。

3.有“慢性胃炎”病史。

鉴别诊断：急性胰腺炎：该病可继发于急性胆囊炎和胆管炎，腹痛较急性胆囊炎剧烈，呈持续性，范围较广并偏向腹部左侧，压痛范围也较为广泛，血与尿淀粉酶一般均升高。

诊疗计划：1.内科常规护理。 2.三级护理. 3..清淡饮食。 4.给予抗炎，抗感染，改善心肌供血对症支持治疗。