长沙市雨花区东山街道社区卫生服务中心

会诊记录

姓名_____________ 科室________ 床号_______住院号____________________ 请科会诊 日期 时分

简要病情、诊疗情况、会诊目的

请求会诊者 科 主治医师 会诊意见： 日期 时分

会诊者 科 主治医师

 

第二篇：第一节 临床各科会诊记录

第一节　临床各科会诊记录

　　一、会诊记录单书写要求

　　科间或专科会诊由主治医师或门诊资深医师提出，由应邀科主治医师或指定的医师负责答复。一般急性病可在24小时内答复；慢性病3天内答复；危重急症可随时进行，尽快答复。

　　会诊申请单上有关项目应逐项填写清楚，应将有关的病史、体征及必要的辅助检查结果、初步诊断、会诊目的与要求，具体而简明扼要地写出，以便应邀会诊医师参考。

　　申请会诊尽可能不迟于下班前1小时，急症会诊及特殊情况可随时进行。

　　应邀医师应认真复习病史，亲自向病人了解病情及进行检查，并将检查结果及诊疗意见详细记入会诊记录。

　　院外会诊由主治医师提出，主任审签，经医务科（处）批准，发给会诊介绍信或由医务科（处）向应邀单位联系。必须送病人外出会诊者，应带齐有关医疗资料，并在会诊申请记录单上写明会诊目的与要求。

　　会诊意见应详细转录于病程记录中。

　　二、会诊记录示例

　　会诊记录（一）

　　姓名　程丽莉　性别　女　年龄 38岁　科别　血液　病区六　床号25

　　会诊意见

　　病情敬悉。

　　患者月经过多，贫血症状明显，婚后平产一子已10岁，无流产史。

　　妇科检查　外阴无异常，宫颈光软，宫体增大如成人拳头，表面结节感，后壁突出明显，质硬，宫体活动。双侧附件未触及特殊改变。

　　会诊记录（二）

　　姓名　胡鸣凤　性别　女　年龄 32岁　科别　内分泌　病区　五　床号　6

　　会诊意见

　　病情敬悉。

　　患者因甲亢经外院予服他巴唑治疗10月，病情控制，自行停药半年后复发，且出现持续性房颤。现有突眼及甲亢表现，诊断毒性弥漫性甲状腺肿可以成立。目前经他巴唑治疗2月，病情虽基本控制，但房颤持续。由于患病5年，病情较重，又是复治，估计单用药物难以根除，认为有手术指征。目前心、肝、肾功能正常，尚无手术禁忌证。

　　意见

　　1.如病员及其家属同意手术，可转我科在准备1~2周后行甲状腺次全切除术治疗。

　　2.转科前须与家属交代手术可能出现的意外情况：①大出血；②长期甲状腺功能减而需用甲状腺素替代治疗；③损伤喉返神经导致嘶哑。

普通外科医师 孙琪/王一飞

（高瀚）