三好一满意自查报告

按照市、区卫生局今年“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动部署和安排，我院制定了相应的活动方案，并按方案组织实施各项活动内容的落实。现按 “医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导检查标准对医院相关工作的自查情况汇报如下：

一、加强宣传教育，提高法律意识

1.“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动学习宣传有专人负责，并制定了学习宣传计划。

2.在活动中由专门责任部门院办随时收集典型人物和事例，并及时进行宣传。

3.主要的宣传方式有医院网站、宣传栏、院内简报等。

4.建立了宣传工作的检查考核制度，并从网上下载卫生部组织编写的相关医学科普读物和宣教材料进行宣传学习。

5.医院严格按《医疗机构执业许可证》中执业范围开展诊疗活动，无超范围行医行为。

6.医务人员严格准入制度，未变更者不能上岗执业，职业是按执业范围行医，无超范围执业情况。

7.医院认真落实医疗广告的审批程序，严谨违规发布医疗广告行为。

8.医院经常利用全院职工大会、医务人员例会、门诊全体人员例会、入职岗前培训、法律法规培训等多种形式进行医德医风、劳动纪律、法律法规和优质服务等教育，提高了全体员工的遵法守法、弘扬高尚医德、自觉抵制商业贿赂的自觉性。

9.廉政风险防范管理有领导、有制度、有计划、有检查，而且此项工作奖惩兑现，赏罚严明。

10.医院下发有行业作风管理文件，建立有抵制商业贿赂的管理机制，今年医院为发现收受“回扣”、“红包”、商业贿赂等现象。

二、落实规章制度、确保医疗安全

1.医院制定有各项医疗核心制度，并能将其贯彻落实在日常医疗工作中，确保医疗质量和医疗安全。

2.积极组织实施临床路径工作，争取今年建立1-3个临床路径管理。

三、强化服务意识，提高其满意度

1.制订了医院志愿者服务工作开展计划，积极组织志愿者开展活动。

2.建立了预约门诊工作制度和管理规范，正在完善预约门诊的工作机制。

3.能够提供电话预约、网络预约、现场预约等多种形式的复诊预约服务。

4.制定推进“先诊疗、后结算”服务的工作计划，并建立有“先诊疗、后结算”服务工作的管理制度和工作机制，一实施“先诊疗、后结算”服务，并运行良好。

5.医院有方便患者就医的门诊就诊流程，而且有诸多便民措施，如：全程导医服务、帮助引导、缴费取药、搀扶病人等。

6.医院早已实行无假日医院，节假日、双休日门诊，病房各科正常接诊。

7.患者出院时有专人送入、送出病房，出院时能及时给病人便利出院和结算费用。

四、落实安全措施，实施院务公开

1.制定有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度并按制度执行多年。

2.制定有重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，并对全院员工进行过培训。

3.医院制定有查对制度、医嘱制度、手术分级管理制度等制度，在各项检查、治疗过程中认真检查和确认病人身份，采取了手术安全检查和手术风险平复等措施以保证医疗安全。

4.成立了“院务公开领导小组”，健全了院务公开制度，院务公开途径有：院内公示栏、医院网站、职工代表会、文件、触摸查询机等。按上级部门要求公开相关内容。

5.医院无急诊科、重症医学科、新生儿病室、血液透析室、输血科、医学美容科。

五、加强技术管理，完善管理制度

1.医院制定有医疗技术临床应用管理相关制度，并对本院已经开展的医疗技术进行全面梳理，目前医院开展的技术项目均是比较成熟的。

2.医院制定有手术分级管理制度，并对手术医师进行手术准入管理。

六、加强药事管理，推进合理用药

1.医院设立有药事管理委员会，并定期召开例会研究临床用药管理工作。

2.医院成立了抗菌药物专项整治工作领导小组，医院院长为组长，是第一责任人。

3.制定有抗菌药物临床应用指导原则实施细则，定期抽查门诊处方、住院病历检查抗菌药物应用情况，并将统计分析资料上报卫生局。

4.医院有基本药物供应目录，其中抗菌药物品种数经过认真梳理，符合市、区卫生局的控制指标。

5.医院认真开展处方点评工作，认真落实抗菌药物临床应用管理指标，从6月份统计数据上，我院门诊和住院病人及手术病人清洁切口抗菌药物使用率基本接近市、区卫生局要求的控制指标。

6.药学专业技术人员大于医院卫生专业技术任官总数的8%。

7.毒、麻、精药品能严格按国家有关规定和医院相关制度管理。

七、加强护理管理，开展优质服务

1.医院已启动优质护理服务活动，已制定相应工作计划，采取切实可行的工作措施，扎实有效地开展优质护理服务工作。

2.医院护理管理组织体系健全，院级领导会议中定期研究和解决护理工作的问题。

3.医院护理工作有发展规划和年度工作计划，并能逐项实施。

4.医院护理方面的规章制度健全，各类疾病的护理常规、技术操作规程，临床护理服务规范、标准、完善。

5.护理部能够按照临床护理工作量配备全院临床科室护士，人员配备合理。

6.制定全年护士培训计划，并按计划进行培训，上半年全院护士培训2次。

7.医院每月进行病人满意度调查，并将病人提出的意见和建议及时反馈院领导和相关部门安妥解决。

8.有护理不良事件报告制度，如出现护理不良事件能及时进行分析并改进。

9.病房实行责任制护理，护士长及各岗位护士分工明确，责任护士能掌握所分管病人的情况。

10.医院病房有保障患者安全的制度和措施，各种标识清晰，符合要求。

11.护士长能对护士的工作数量、质量、技术难度和患者满意度进行绩效考核，考核结果奖惩兑现。

八、加强院感管理、防止交叉感染

1.医院有医院感染相关制度，并不断完善和修正。

2.医院设置有医院感染管理委员会，医院有年度工作计划和总结。

3.医院开展医院感染监测，并根据监测发现问题制定有效的改进措施。

4.医院感染管理知识培训有工作计划，实施记录和总结。20xx年上半年已全员培训3次。

5.医院手术器械，用品的清晰、灭菌、包装等过程符合医院感染管理规范。

九、重视生物安全，全面质量控制

1.医院设有生物安全委员会，医院院长为主任委员，是第一责任人，委员会成员职责明确，各负其责。

2.医院建立了相应的生物安全管理制度，并认真贯彻执行。

3.医院建立并维持风险评估和风险控制程序，医院了废弃物处理符合相应法律法规规定。

4.医院根据风险评估结果配备了相应的防护设备和用品，如手套、防护服、口罩、帽子等，并根据实验活动的生物安全需要配备了防火和生物安全设备。

5.建立有实验室人员的档案管理，实验室人员定期进行健康体检，经常开展内部业务培训严格实行考核合格上岗制度。

十、重视放射管理，防护工作到位

1.医院放射设备和人员资质符合有关规定。

2.医院建立放射防护组织机构，制定有相应的管理制度。

3.医院配备了院、科两级放射防护管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护，制定有放射及时应急处理预案。

4.有放射防护培训记录和健康档案，进行了放射工作人员个人剂量监测。

5.医院配备并合理使用放射防护设备。

十一、加强安全生产，做好后勤保障

1.医院有安全管理委员会，制定有安全生产责任制并认真贯彻执行。

2.医院废弃物处理重点管理，符合相关规定。

3.医院分管领导和安全管理部门定期对安全生产工作进行检查，促进整改。

4.建立有各类安全应急预案，并组织了一次应急预案演练，另外，上半年医院进行了全员安全培训1次。

5.医院有安全保卫部门，专门负责医院的安保工作。

6.消防设施、设备配置齐全，使用有效，有专人负责维护和管理，消防安全警示标志、消防标识醒目，防火疏散通道通畅，有疏散指示标志。

2012-6-25

 

第二篇：三好一满意自查报告

酒房乡中心卫生院

“三好一满意”自查纠正报告

通过学习“三好一满意”活动，我院职工深刻认识到工作中的不足，找出工作中存在的问题，使我院能更好地搞好工作，在工作中努力做到服务好，质量好，监督服务好，群众满意，改善工作中一些陋习，使我院职工改善了服务理念，提高了服务质量。通过自查自纠，认真总结，我院工作中存在以下问题：

1、 对新知识、新技术的学习的热情不够。表现在工作作

风上有时散漫、松懈现象，工作标准不够严格，不能

尽善尽美。平时对自己要求不严格，不能坚持学习，

自身业务水平有待提高。

2、 创新意识不足，有自我满足情绪。想着参加工作多年，

而一度放松了对自己的要求，工作不大胆主动，热情

度不足，工作方法简单，缺乏与同事之间的沟通。

3、 在无私奉献上做得不好，有时思想深处杂着私心杂

念，有患得患失的情绪，对待监督对象不够热情、细

心。忽略了监督对象的心理需求，

通过学习“三好一满意”的领会，我院全体职工真正认识到个人在工作中存在的以上问题，小不改则铸大错，甚

至直接影响到工作，通过认真细致分析自身存在的问题，在今后工作中要做好以下几点：

一、继续加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好” 医者德为先，良好的医德是和谐关系的前提。我院注重理论灌输，培养良好的医德意识。医务人员的医德不是自发形成的，而是在一定社会环境和物质生活条件下，通过外部教育灌输和个人在生活实践中的主观修养而形成的，它是一个长期的、艰巨的过程。我院结合实际，利用各种形式加强学习和教育，把培养高尚的职业道德与提高业务水平放在同样的位臵，赢得患者和社会的信任，使医德医风建设不断提高。 大力推行“合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费”工作规范，加强培训教育，转变我院医疗服务观念，建立以医德医风、服务质量、社会评价等为主要内容的绩效考核体系，做到少花钱、看好病，使群众真正感受到新医改带来的实惠。 规范开展医患沟通工作。努力提高医务人员的医患沟通能力。充分利用我院在急诊科及门诊楼一楼醒目位臵设立的意见箱及每层楼的意见收集薄，以便及时解决患者的困难。 坚持实事求是、客观公正的原则对全体职工进行医德医风考

核，并与岗位聘用、评先评优、绩效工资等结合起来，坚决不搞形式主义。

二、继续改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好” “服务好”是医疗卫生工作宗旨和作风的体现。医疗服务要坚持以人为本，牢固树立“病人第一、质量第一、服务第一”的理念，切实增强服务意识，改善服务态度，改进服务模式，优化服务流程，提升服务水平，努力为患者提供全程优质温馨的服务。 改进服务态度，继续坚持“以病人为中心”的服务理念。要求广大医务人员在提高服务质量的同时，对待每一位患者都要细心、耐心和真心。切实增强人文关怀意识，大力倡导人性化服务，处处体现人文关怀，努力提供温情的服务和技巧。 优化服务流程，方便群众看病就医。重点抓好医院挂号、收费、药房、门诊等窗口，从制订方便群众就医的业务流程、符合病人需求的工作制度入手，采取综合措施，进一步优化服务流程，改善服务设施，美化服务环境，方便病人就医，缩短病人等候时间。 加强医院信息化建设，通过多种途径和渠道为群众提供医疗机构科室布局、科室特色、专家信息和出诊时间、诊疗流程等医疗服务信息，

方便群众就医选择。定期向社会公开医药费用信息，努力提高收费公开透明度，使群众看病就医明白消费。

三、继续加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好” 医疗质量和安全是医疗服务的核心和灵魂。“三好一满意”活动中提出“质量好”，是对医院管理年、医疗质量万里行等活动的延续和提升，其内容更为丰富，形式不断创新。是认真抓好医疗质量安全各项制度落实，增强医疗质量安全责任意识。我院始终要以医疗质量为核心，切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理，继续强化临床专科能力建设和医务人员“三基三严”培训。为促进医护质量进一步提高，保障医疗安全，提高医护人员专业素质。继续加强医疗技术和设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。切实加强医疗技术临床应用管理，建立严格的医疗技术准入和管理制度，对违规行为坚决予以查处。牢固树立医务人员正确的人生观和价值观，树立质量第一的意识，把主要精力放在学习业务、钻研技术上。

四、继续深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意” “群众满意”是我们的最终目标，也

是我们开展“三好一满意”活动的初衷和目的。一是认真做好患者满意度调查，赢得患者满意。通过对出院病人电话回访、对住院和门诊病人现场调查等形式，关注患者感受，听取患者意见；对他们提出的意见或建议，积极落实整改，切实促进医疗质量和服务水平的提高，赢得患者满意。二是全面开展民主评议行风，让社会满意。依靠人民群众的有序监督、解决群众反映的突出问题、以实际成果取信于民的一项重要举措。通过扎实的工作，赢得群众的满意和认可，赢得社会的理解和支持。 三是通过加强各种形式义诊义检活动的开展，走到群众中去，了解群众需要，帮助群众解决实际问题，宣传医院，宣传医疗政策，提升整个医院的形象。

总之，开展“三好一满意”使我院职工在工作中更加严格要求自己，克服工作中存在的问题，发扬好的工作作风，更好地服务于群众。使全体职工在思想上得到了一次深刻的认识，塑造了一个新的监督卫士形象。

酒房镇中心卫生院

20xx年4月15日