协 议 书

甲方： 有限公司

乙方： 代理人： （ ）

乙方于 年 月在甲方上班。 年 月 日 时许下班回家。当日 时许发生交通事故。经双方协商，达成如下协议内容：

一、双方确认乙方不构成工伤也不构成视同工伤。

二、双方确认自 年 月 日起解除双方的劳动合同关系。

三、 甲方本着人道主义的精神于 年 月 日 时前一次性补偿乙方全部费用（包括但不限于乙方交通事故期间的补贴、医疗费用补助等）共计叁万元人民币。

四、乙方放弃向甲方要求（包括诉讼和劳动仲裁方式在内）民事赔偿和劳动赔偿或补偿的全部权利。

五、双方因本次事件发生或可能发生的全部纠纷一次性了结。

六、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。本协议自双方签字或盖章之日起生效。

甲方： 乙方：

年 月 日

 

第二篇：上海市浦东新区调解协议书范本

人民调解委员会

调解卷宗

卷 名：

卷 号：

人民调解员： 调解日期：

立卷人： 立卷日期：

保管期限：

备 注：

卷 内 目 录

人民调解申请书

申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址

被申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址

纠纷简要情况

当事人申请事项1、

2、

3、

人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印） 年 月 日

人民调解受理登记表

年 月 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 、 之间的纠纷。

纠纷类型： 案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解

纠纷简要情况：

当事人（签名）

登记人 (签名)

人民调解委员会 年 月 日

备注：此表由人民调解委员会填写

人民调解调查记录

时 间

地 点

参加人

被调查人

记 录：

调 查 人（签名）

被调查人（签名）

记 录 人（签名）

人民调解记录

时 间

地 点

当事人

参加人

人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：

调解结果：

1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解

当事人（签名盖章或按指印）

当事人（签名盖章或按指印）

人 民 调 解 员（签名）

记 录 人（签名）

年 月 日

人民调解协议书

编号

当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷主要事实、争议事项： 经调解，自愿达成如下协议： 履行方式、时限

本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印） 人民调解员（签名） 当事人（签名盖章或按指印） 记录人（签名）

（人民调解委员会印章） 年 月 日

人民调解口头协议登记表

编号

当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址

当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址

纠纷主要事实、争议事项： 经调解，自愿达成如下协议：

履行方式、时限

人民调解员（签名）

（人民调解委员会印章） 年 月 日

备注：此表由人民调解委员会填写

人民调解回访记录

当 事 人

调解协议编号

回访事由

回访时间

回访情况：

回访人(签名)

人民调解委员会

年 月 日

卷宗情况说明

立卷人