工伤赔偿仲裁申请书

工伤赔偿仲裁申请书

工伤一次性赔偿申请书

申请人:xxx,男、汉族、干部,19xx年1月27日出生,在五寨县地税局三岔税务所工作,现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

请求事项:

1、恳请给予受害人xxx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人xxx医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由:

在20xx年9月28日下午3时30分左右,xxx所长驾驶晋 HW6699轿车带领xxx、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户,途中由于长时间堵车,当走到殷家湾大桥大约5时30分左右,不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸,造成xxx死亡;xxx、徐世峰受重伤。事故发生后,经五寨县公安局交警大队认定,韩文军负事故的全部责任。申请人xxx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为:

1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。 于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害,导致本人身体和心里受到严重摧残,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,心烦意乱,时常还有失控现象,后又经多方医院检查,医生嘱托还需继续休养治疗,直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出(2011)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》,申请人受伤系工伤。

综上所述,恳请给予申请人xxx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿xxx医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元,共合计66136.51元。

此致申请人:xxx

20xx年12月25日

中止工伤仲裁申请书

申请人:

住所地:

法定代表人:

被申请人:姓名,民族,年月日出生,住省市区楼室。

请求事项:

请求依法撤销人仲案字【2012】第号仲裁裁决书;

事实与理由:

区劳动人事争议仲裁委员会在审理申请人与被申请人之间的劳动争议时,违反法定程序,直接导致认定事实错误,基于此做出的的常钟劳人仲案字【2012】第2号仲裁裁决书显失公正。为此该裁决符合依照中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第四十九条规定“违反法定程序”的申请撤销条件,故特现提出申请撤销。

一、中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第38条规定,“当事人在仲裁过程中有权进行质证和辩论。辩论和质证终结时,首席仲裁员或者独任仲裁员应当征询当事人的最后意见。”

在本次仲裁中,仲裁员作出事实认定的关键证据为,裁决书中所称的“本委调查收集的证据,公司提交区劳动监察大队年检材料20xx年12月正常工资薪金收入明细表”

对这份关键证据,仲裁员在取得后未由申请人进行质证。更未征询申请人的最后意见,即直接用此证据做为判决根据。显然违反了中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第38条规定,剥夺了申请人的质证权利和辩论的权利。

正是由于仲裁庭没有对该份证据进行证据,没有在取证后征询申请人的最后意见,申请人没有对该份证据质证和发表意见,仲裁员又未对该证据内容进行认真审查,导致仲裁裁决认定事实错误。

该份证据公司提交给区劳动监察大队年检材料20xx年12月正常工资薪金收入明细表,是申请人将申报个人所得税的表格直接抄送给劳动监察大队的。工资一项,该表格中并没有结构分项,只有总数。根据该表根本不能推算出是否发放了争议的加班费。该份明细表与申请人提供的工资发放表并无矛盾之处。根据这一表格仲裁庭不采信申请人提供的工资发放表没有任何道理。

该份证据为“20xx年12月正常工资薪金收入明细表”,而申请人与被申请人之间的劳动争议区间为“20xx年12月至20xx年5月”。该证据与本案没有任何关联性。用距离双方争议时间七个月后的与本案没有关联性的证据作为裁决依据显然是错误的。

二、中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第46条规定,裁决书由仲裁员签名,加盖劳动仲裁委员会印章。

该份裁决书并无仲裁员签名。

综上,申请人认为,【2012】第号仲裁裁决书的作出违反了法定程序,裁决书本身缺少法定签名要件,依法应予撤销,恳请中级人民法院依法审查,撤销。

此致

中级人民法院

申请人:

201年 月 日

 

第二篇:劳动仲裁申请书

劳动仲裁申请书

申请人:陈超,女,汉族,19xx年12月8日生,住址:贵州省毕节市鸭池

镇庙脚村院子组71号,电话:184xxxxxxxx

被申请人:毕节市力帆骏马振兴车辆有限公司

住所地:毕节市小坝镇中屯村

法定代表人:马伟亮

请求事项:

一、请求与被申请人解除劳动关系;

二、请求被申请人支付申请人一次性伤残就业补助金、一次性医疗补助金、

伙食补助费、一次性伤残就业补助金、护理费、 停工留薪期工资、劳动能力鉴定费;

事实理由:

申请人于20xx年1月12日进入被申请人车身分厂处上班,于20xx年1月

16日在车间工作过程中,手部受伤,送往医院后确诊为: 住院治疗 天,申请人住院期间医疗费用已由被申请人支付。出院后经毕节市七星关区人力资源和社会保障局作出工伤决定书,认定申请人受伤属于工伤。20xx年5月22日申请人经毕节市劳动能力鉴定委员会鉴定,申请人劳动功能障碍程度为九级,停工留薪期为4个月。

申请人康复后与被申请人协商赔偿事宜未果,现根据《工伤保险条例》及相

关法律法规之规定向贵院提出仲裁申请。

此 致

毕节市劳动人事争议仲裁委员会

申请人:

二0一四年 月 日

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