肺炎是多种病原体引起的肺实质的炎症。临床主要表现为咳嗽、咯痰、寒战、高热、胸痛。当肺部炎症广泛时,通气/血流比例减低,出现低氧血症,表现为气促、紫绀。严重感染可伴发休克、胸膜炎。治疗主要为选择敏感抗菌药物、对症支持治疗。常见护理问题有:①清理呼吸道无效;②气体交换受损;③疼痛;④体温过高;⑤潜在并发症--胸膜炎;⑥潜在并发症--感染性休克。
一、清理呼吸道无效
[相关因素]
痰多、粘稠。
疲乏或咳嗽无力。
[主要表现]
喉头痰鸣,咳嗽,但是咳出的痰液少或粘稠。
[护理目标]
病人咳嗽或咳痰后呼吸平稳,呼吸道通畅。
病人掌握有效的排痰技巧。
[护理措施]
遵医嘱正确留取痰标本。
观察病人咳嗽的性质,痰液的颜色、量、性质和气味。并注意有无咯血。
指导并鼓励病人有效地咯痰,具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位,先进行几次深呼吸,然后再深吸气后保持张口,用力进行2次短促的咳嗽,将痰从深部咳出。必要时吸痰。
保持病室空气清新,温度保持在18-22℃,湿度在50%-70%,避免烟雾及灰尘的刺激,吸烟者劝其戒烟。
指导病人采用体位引流法促进痰液排出,每日1-3次,每次15-30min,体位引流应在餐前1h进行,引流时注意观察病人的反应,严防窒息。对年老体弱者应慎用。
缺氧明显者给予吸氧。
痰液粘稠者遵医嘱使用雾化器湿化呼吸道分泌物。
鼓励病人多饮水以维持病人足够的液体入量。
遵医嘱给药,并观察药物疗效。
[重点评价]
病人能否有效地将痰咳出,保持呼吸道通畅。
病人是否掌握了有效的排痰技巧。
二、气体交换受损
[相关因素]
气道内分泌物的堆积。
肺部炎症广泛,通气/血流比例减低。
[主要表现]
病人呼吸急促、紫绀,低氧血症。
[护理目标]
病人维持最佳的气体交换状态,表现为呼吸平稳,低氧血症改善
[护理措施]
监测病人生命体征,每2-4h测量1次,特别注意观察呼吸的性质、频率、节律、型态、深度及有无呼吸困难。
给病人有利于呼吸的体位,如半卧位或高枕卧位。
遵医嘱吸氧,保持鼻导管通畅,保证氧疗效果。
病人呼吸困难、紫绀时,绝对卧床休息。做好生活护理。
根据病情预测是否需要气管插管和呼吸机,并做好准备。
遵医嘱给抗生素,并观察药物疗效。
[重点评价]
病人呼吸情况,动脉血气分析值。
三、疼痛
[相关因素]
炎症累及胸膜。
高热时代谢产物在体内堆积。
频繁咳嗽。
[主要表现]
病人诉说胸痛、全身肌肉疼痛,痛苦面容,强迫体位。
[护理目标]
病人主诉疼痛减轻,舒适感增强。
[护理措施]
对于频繁的干咳,可遵医嘱适当使用药物镇咳。
全身肌肉疼痛者可给予按摩。
嘱病人多饮水,每日不少于3000ml,以利代谢产物的排泄。
必要时遵医嘱给予止痛药,并观察止痛效果。
维持舒适的体位,如胸痛时可取健侧卧位。
[重点评价]
病人疼痛是否缓解。
体温过高
[相关因素]
感染。
[主要表现]
病人体温高于正常围。
病人皮肤潮红,呼吸、脉搏增快。
病人主诉发热、不适。
[护理目标]
病人体温不超过38.5℃。
[护理措施]
高热期卧床休息。
保持室内空气新鲜,每日通风2次,每次15-30min,冬天注意保暖。
保持室温在18-22℃,湿度50%-70%。
鼓励病人多饮水,每日不少于3000ml。
给予清淡易消化的高热量、高蛋白质的流质或半流质食物。
协助口腔护理,鼓励多漱口,口唇干燥时可涂护唇油。
体温超过38.5℃时给予物理降温,物理降温后0.5h测量体温,并记录于体温单上。
遵医嘱给抗生素、退热剂,并观察记录降温效果,出汗后及时性给病人更换衣服并注意保暖。
指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。
[重点评价]
病人体温波动情况。
潜在并发症--胸膜炎
[相关因素]
肺部炎症累及胸膜。
[主要表现]
胸痛。
呼吸困难。
肺炎的治疗过程中,体温下降后再度上升。
胸片显示有胸腔积液。
[护理目标]
病人不出现胸膜炎。
病人出现胸膜炎后能被及时发现并处理。
[护理措施]
严密观察病人呼吸、体温变化情况,若在肺炎的治疗过程中出现体温下降后再度上升或呼吸困难加重,应警惕胸膜炎的发生。
密切观察病人胸痛的性质、程度及呼吸困难的关系。并发胸膜炎随着渗出液的增多,胸痛有所减轻,但呼吸困难反而加重。
遵医嘱使用抗生素,并观察用药反应。
若病人出现胸膜炎,积极配合医生进行处理。做好胸腔穿刺及闭式引流的准备。
[重点评价]
病人是否并发胸膜炎。
潜在并发症--感染性休克
[相关因素]
严重的败血症或毒血症。
[主要表现]
表情淡漠,血压下降,四肢厥冷,多汗。
尿量<17ml/h。
皮肤粘膜紫绀。
高热或体温不升。
[护理目标]
病人不发生感染性休克。
病人发生了感染性休克能被及时发现并处理。
[护理措施]
密切观察病情变化,定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。
嘱病人绝对卧床休息,协助做好生活护理。
观察面色、神志、肢体末端温度等,及时发现休克先兆。
遵医嘱吸氧,保持呼吸道通畅。
遵医嘱使用抗生素,积极控制感染。
监测动脉血气分析、血电解质变化等。
确保输液通畅,防止药物外渗。
准确记录24h出入水量,必要时加测每小时尿量和尿比重。
准备好抢救药物及设备。
[重点评价]
病人的生命体征。
尿量、尿比重。
病人肢端温度,皮肤颜色。
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