劳动仲裁申请书

申请人：xxxx，男，生于19xx年3月3日，汉族，宁夏中卫市人，初中文化，农民，住宁夏中卫市沙坡头区柔远镇莫楼村四队033。身份证号码：xxxxxxxX，联系电话：xxxxxxxx。

被申请人：xxxxxxxxxxxx。

住所地：中卫市沙坡头区香山西街。

法定代表人：廖礼琴，职务总经理，电话：xxxxxxxxx。

申请事项：

一、请求依法裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系；

二、请求裁决被申请人支付申请人各项工伤赔偿费用300980.1元，其中：

1.医药费：1000元；

2.住院伙食补助费：15元/天×17天=255元；

3.护理费：80.3元/天×17天=1365.1元；

4.停工留薪期工资：4800元/月×5月=24000元；

5.一次性伤残补助金：4800元/月×16月=76800元；

6.一次性工伤医疗补助金：4800元/月×19月=91200元

7.一次性伤残就业补助金：4800元/月×19月=91200元；

8.生活费：3个月×4800元/月=14400元；

9.劳动能力鉴定费：260元；

10.交通费：500元。

三、请求依法裁决被申请人支付申请人未签订劳动合同双倍工资24000元（5个月×4800元）；

四、请求依法裁决被申请人为申请人补缴20xx年5月1日至20xx年5月31日期间的养老、失业、医疗保险。

五、请求依法裁决被申请人支付申请人未依法缴纳各项社会保险经济补偿金4800元。

事实与理由：

申请人于20xx年5月份到xxxxxxxx承建的中宁畅和雅园10号楼建筑工地上班，工作岗位为架子工，月工资4800元。20xx年10月5日，申请人在上白班过程中（7时至18时30分），约8时，申请人在使用电锯时，双手被电锯锯伤。申请人在中宁健民医院接受治疗，经医院诊断为：1、左、右、拇指、食指外伤（清创缝合）；2、肌腱吻合术。

20xx年1月8日，中卫市人力资源和社会保障局于作出编号为13583号工伤认定书，认定申请人所受伤害为工伤。20xx年1月20日，中卫市劳动能力鉴定事务中心确定申请人停工留薪期为5个月，20xx年4月4日，经中卫市劳动能力鉴定委员会鉴定，申请人伤残等级为陆级。事故发生后，被申请人仅支付申请人部分医药费，双方对工伤其它赔偿项目协商未果。

综上，申请人在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害，已被认定为工伤。被申请人理应依法支付申请人各项工伤赔偿费用和其它补偿，而被申请人推脱不予支付的行为，已严重损害了申请人的合法权益。申请人为维护自己的合法权益，特依据我国《工伤保险条例》的规定，向贵委提出申请，望依法秉公裁决。

此致

中卫市人事劳动争议仲裁院

申请人：

二0一四年四月二十一日

王玉珠律师主要从事交通事故损害赔偿、劳动工伤纠纷、公司法律实务、离婚诉讼、合同纠纷、债务纠纷、刑事辩护等诉讼及非诉业务。

同时担任企事业单位法律顾问、私人律师等常年法律服务业务。常年法律服务热线：159xxxxxxxx

 

第二篇：合肥工伤赔偿律师邓国敏律师——工伤赔偿申请书

工伤赔偿仲裁申请书

此申请书由北京（盈科）合肥律师事务所合肥工伤赔偿律师——邓国敏律师，根据其近期代理的一起真实案件起草，旨在为大家提供一份可以借鉴的法律文书版本。邓律师温馨提示：每个案件都有其特殊性，要根据自身案件的证据材料进行增减，不可全然照搬。如有疑问，欢迎咨询153xxxxxxxx。

申请人：王**，男，汉，19**年**月**日出生，身份证号：************，住********************。

被申请人：***********股份有限公司，住所地：**************，法定代表人：***, 系公司董事长。

申请事项：

请求裁定被申请人支付申请人一次性伤残补助金31320元，一次性工伤医疗补助金27504元，一次性伤残就业补助金45840元，停工留薪期工资20880元，住院伙食补助费960元，护理费5395元，二次手术费16955.1元，共计148814.1元。

事实与理由：

20xx年8月3日上午十点左右，申请人在被申请人位于合肥市高新区复兴家园一期21#与22#交汇处的施工现场工作时，不慎受伤。后送至安徽省第二人民医院治疗，经诊断为：左侧多发性肋骨骨折伴血胸；右下肺挫伤；后胸壁软组织损伤。20xx年9月17日，合肥市高新区人事劳动局作出了高新工认【2013】374号认定工伤决定书，认定被申请人受伤为工伤。20xx年1月30日，经合肥市劳动能力鉴定委员会对申请人劳动能力鉴定，申请人为劳动功能障碍为九级。 申请人就此事与被申请人多次协商均未果，现申请人为依法维护自身的合法权益，特向贵委申请仲裁。

此致

合肥市劳动争议仲裁委员会

申请人：

年 月 日

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工伤赔偿清单