事故警示教育

20xx年12月10日2时左右，大华交通设施销售部在其仓库门口向车内装载高速公路指示牌时，由于操作不当，指示牌从车内掉出车外，3人被砸，造成1人死亡，1人重伤，1人轻伤。 20xx年12月9日14时30分左右，河北建设集团装饰工程有限公司1名作业人员在其公司承包的唐山市丰南区荣盛未来城项目一标段幕墙工程施工现场，由三楼北侧扶梯井坠落至一楼地面受伤，经抢救无效死亡。

20xx年11月30日9时36分，廊坊市新地能源工程技术有限公司在爱民西道华夏九园管线穿越工地，吊车在转场过程中触碰高压线，牵小绳的1名公司员工受到电击，经送医院抢救无效死亡。

20xx年11月28日21时20分，邯郸市龙港化工有限公司发生液氨泄漏事故，造成3人死亡，8人受伤。

20xx年11月23日17时56分，承德县六合矿业有限公司装载机在临近灰窑附近的斜坡路面铺垫道路时与经过的摩托车发生碰撞，造成1人重伤，经送医院抢救无效于24日6时50分死亡。 12月8日，河北省唐山市遵化市娘娘庄派出所向记者证实，12月7日下午，其辖区内的丁各庄小学锅炉爆炸，致两名学生一死一重伤。据知情人士12月8日爆料：12月7日下午两点十五分左右，遵化市娘娘庄乡丁各庄小学学校锅炉爆炸，当时两名学生正在打水，被炸飞出去。

12月8日早间公告称，浙江跃岭股份公司横泾厂区三车间内发生一起事故，一名员工在操作一台设备时不慎卷入机器中造成该员工受伤，经医院抢救无效死亡。

12月2日晚7时，位于甘肃兰州皋兰县石洞镇三川口工业集中区的兰鑫钢铁厂一炼钢车间配电柜在停产检修期间发生起火。因扑救及时，火灾未造成人员伤亡，目前，起火原因和具体损失正在进一步调查中。

安全科

 

第二篇：质量事故警示教育(之三警示篇)

用您身边的质量故事去启示您的朋友！ 质量意识教育教材之三（警示篇）

中山广虹模塑科技有限公司

典型质量事故的警示录

目录：

一、泰坦尼克的失事--是谁造成了泰坦尼克的爱情悲剧

二、一名玩具商的意外死亡—慎用物料

三、单一供应商的风险

【编者语】

“佛山玩具事件”、“日本饺子中毒事件”的发生对“中国制造”的产品质量安全提出了严峻考验和挑战，从而在全国掀起了一场声势浩大的关于产品质量安全的专项检查和整顿活动。前些年，国际上也发生过多起影响巨大的质量安全事件，例如，２００５年英国苏丹红事件、美国“毒菠菜”事件，２００６年美国肯德基反式脂肪油事件、日本“不二家”过期原料糕点事件，都曾轰动一时。产品质量安全是世界各国面临的共同挑战。

我们厂有很多质量安全风险，如RoHS、阻燃材料的错误使用、产品掉漆、机壳耐压不合格、油漆开裂、固定座脱落、模具安全事故等，如何预防和防范质量风险，完善我们的控制体系，提高广大员工的质量安全意识、责任意识，是我们全厂每一个人的共同责任。

由于时间仓促，只收集了几个大家熟知的事件作为典型质量事故进行案例分析，在我们的生产过程中质量事故及安全风险存在于各个环节中，望广大员工能从中汲取教训和经验，予以警示，对编者语部分的观点仅供大家参考。

一、TITANNIC（泰坦尼克）的失事：

19xx年4月14日23点40分，当时世界上最豪华的客轮TITANNIC（泰坦尼克），第一次载客航行从英国驶往纽约途中，于（西经50度14分，北纬41度46）与冰山擦撞，撞出侧舷长近百米（超过船长269米的1/3）、涵盖6个舱的裂口，海水大量涌入，于4月15日2点18分沉没。

在它的航海日志上，记载乘客1316人，船员891人，共2207人。救援轮“喀尔巴阡山号”记录救起705人。据此计算：遇难1502人（英国贸易局的数据为1503人）。

TITANNIC（泰坦尼克）号有16个水密舱，其中任两个水密舱进水后，船仍能浮起。设计师安德鲁等认为危险只能来自冲撞，而最坏的冲撞则出现在两舱的结合部，从而最多有两个舱被撞坏进水。正因为设计者对初步危险的认识不完备，危险分析结论是“TITANNIC根本不会沉没”。权威的《造船》杂志也认同这种评价。设计者的巨大错误在于只想到危险只是冲 1

用您身边的质量故事去启示您的朋友！ 质量意识教育教材之三（警示篇） 撞，而没有考虑到严重的擦裂，设计负责人安德鲁为此付出了代价，他随船检查船的运行，与船一起遇难。

与冰山严重擦撞事件的出现是下列三事件的“和”：

1)未考虑冰山的危险；

2)船高速运行；

3)未及时发现前有冰山。

航线上有冰踪是早就了解的。TITANNIC（泰坦尼克）号于4月11日14点离开昆土镇港驶往纽约。于17点30分，就收到加州号报告：（49°9′，42°3′）有冰踪；21点40份，收到麦沙巴号报告：（49°--50°30′，42°--41°50′）有冰踪。

4月14日9点，卡罗来纳号报告：（49°-51°，42°）有冰踪；13点42分，波罗的海报告：（49°52′，41°51′）有冰踪； 13点45分，美洲号报告：（50°8′，41°27′）有冰踪。

更严重的是在4月14日20点30分，加州号驶到离后来TITANNIC（泰坦尼克）出事地点的18公里海域处，发现浮冰及冰山，被迫停驶，并于23点（离TITANNIC（泰坦尼克）前40分钟发电报告。TITANNIC（泰坦尼克）电报长菲利普正忙于为乘客拍发好不容易接通的与雷斯角的联系电报。他收到了加州号电报的前部“有冰山”，就立即顶回去：“停发、停发，本船忙碌，正与雷斯角通报”，没有接受电报后部分的近在咫尺的冰山位置。加州号唯一的电报员伊凡斯碰了一鼻子灰，在23点30分关闭电报机休息（在TITANNIC事故后，全世界船的电报员规定24小时轮班不休息。）航线上有冰踪的情报是知道的。但是船上有比史密斯更权威的公司总经理伊斯麦这位“太上”船长，他对冰踪的反应是：“船要在4月17早上进入纽约港，让纽约人迎着朝阳欣赏船的雄姿，所以不减速前进。”于是船以全速（每小时22节，合40公里）穿越冰踪区。

【小知识】1节=1海里=1852米，航速：1节/小时=1海里/小时=1.852千米/小时

当时没有雷达，依靠船桅上的瞭望斗内的瞭望员瞭望，瞭望员菲利特没有配备望远镜（这又是安全运行规范中的致命疏忽），仅凭肉眼在无月亮的黑夜观测，能见度很低。当他发现前方的冰山时，发出警钟到相擦撞只有37秒的时间，已经来不及了。（据后来分析，如果早发现15秒，就可避开。）

4月15日0点15分，船长史密斯判断船已无可挽救，发出当时国际海难呼叫信号CQD，但最近的18公里远的加州号已关机。零点25分，次近的153公里远的喀尔巴阡山号才收到呼救信号，拼命赶来，已经迟了。

TITANNIC号于零点45分到1点40，不断发射求救火箭。加州号三副史东见了火箭，但不知道什么含义。因此，本来半个多小时就可以赶去施救的加州号却无所作为。

据当时英国的规定：凡1万吨以上吨位的船，应载16艘救生艇，（竟然没有考虑到TITANNIC事故后的规范：“每一个人都应有救生艇位！！”）----TITANNIC号的确按规定有16艘救生艇，再加上每艘可坐75人的帆布折叠救生艇，满载可坐1178人。但是由于管理不周密， 2

用您身边的质量故事去启示您的朋友！ 质量意识教育教材之三（警示篇） 实际上坐上救生艇的人只有651人。有的如可坐40人的一号救生艇，只坐上12人。加上从海上救起的少数人，喀尔巴阡山号一共只救回了705人。

管理不周密从一件小事也可看出。由于救生艇位不够，规定妇孺优先，实际上妇女也有近百人未上艇。但头等舱乘客中，就有4人穿了女人衣服上艇得以生还。而事故的重要负责人、公司总经理伊斯麦在3号救生艇坐满41人正要下海时，他却跳进了救生艇作为42名乘客逃生了。

【小知识】

一艘船分甲板部和轮机部。

甲板部职务设为：船长、大副、二副、三副和值班水手。其中大副、二副、三副合称为驾驶员；驾驶员和值班水手合称为甲板部船员（国内有些船还配有政委）。

轮机部职务设为：轮机长、大管轮、二管轮、三管轮和值班机工。其中大管轮、二管轮、三管轮合称为轮机员。（轮机长一般被称为老轨或是大车，大管为二车，二管为三车，三管为四车，机工也称加油工，简称加油）

在中国，船长是船舶的行政和技术领导人。主要职责是直接驾驶和指挥船舶航行，安全地完成客货运输任务，执行船舶技术操作规则及有关规章法令。签署有效文件。

船长有紧急处置权，当船舶发生了海上事故，尽力施救后，如果船长认为船舶的沉没、毁灭已不可避免或对该船实在无法控制，船长可以作出弃船的决定；在紧急情况下，选择自己面对危险。船长有公证职能，船长应当将船上发生的出生或者死亡事件记入航海日志，并在两名证人的参加下制作证明书。

大副是船长的主要助手。在船长的领导下，主持甲板部的日常工作；履行航行值班职责并协助船长搞好安全航行；

轮机长：是全船机械、动力、电气设备的技术总负责人；在发生紧急事故时指挥机舱人员进行抢修和抢救工作；

【编者语】

1、产品安全性设计存在隐患：TITANNIC设计者的巨大错误在于在对轮船进行安全性设计时只想到危险只是冲撞，而没有考虑到严重的擦裂，在产品安全性设计时，没有有效地识别、评价和削除风险。

2、高层决策失误：船舶公司总经理伊斯麦（安全意识淡薄）为了船要在4月17早上进入纽约港，让纽约人迎着朝阳欣赏船的雄姿，命令轮船全速驶过冰踪区，并且在悉知冰踪情况下，并未采取和加强任何的安全措施。

3、未严格执行安全运行规范：瞭望员菲利特没有配备望远镜，仅凭肉眼在无月亮的黑夜观测，能见度很低，而船长、大副等甲板上领导或主管在有冰踪的情况下，未去检查（可以联想到我们的工艺及安全纪律检查）。

4、沟通的问题：在本例中有几处存在沟通障碍，TITANNIC（泰坦尼克）电报长菲利普与加州号电报联络的失误，造成没有接受电报后部分的近在咫尺的冰山位置；船长史密斯判发出当时国际海难呼叫信号CQD，但最近的18公里远的加州号已关机；TITANNIC号不断发射求 3

用您身边的质量故事去启示您的朋友！ 质量意识教育教材之三（警示篇） 救火箭，加州号三副史东见了火箭，但不知道什么含义。信息沟通障碍浪费了应急救助的宝贵时间。

（对我们的生产过程中的异常信息，我们是否能做到了有效沟通和传达，上道工序发现的异常往往未得到及时处理，而转到下道工序，对于来自外部及本厂内部各工序的质量异常情况需要大家的积极应对和改进）

5、管理问题：船上未按“每一个人都应有救生艇位”的要求配备救生艇，每艘可坐75人，在逃生的时候有的如可坐40人的救生艇，实际上只坐上12人，由此可见，TITANNIC号在正式航行前未进行充足的应急演练。TITANNIC号是首航，在正式首航前应进行各种环境下的充分试航，并且载客人数逐步增加，而ITANNIC号第一次就载2207人。（就像我们做一个重要的新产品，应当严格按首件、试生产、大批量来控制，如果一个新产品一上来就大批量生产，那肯定要出问题。）

是谁造成了泰坦尼克的爱情悲剧？是总经理伊斯麦、设计者安德鲁、船长史密斯、大副、电报长菲利普、瞭望员菲利特、加州号三副史东还是冰山？TITANNIC号的悲壮而永恒的爱情故事被世人广为传颂，而谁又会对爱情故事下所隐藏的质量安全事故去深思呢？（附TITANNIC失事的故障图）

结合对TITANNIC失事的分析，谈谈您对我们的现有的产品设计及管理问题的改进建议：

二、一名玩具商的意外死亡---慎用物料

广东佛山市利达玩具有限公司07年8月2日因其替美国商家生产的玩具被发现油漆铅含量超标，被召回96.7万件玩具产品，并被中国国家质监总局暂停出口，该公司香港籍老板张树鸿8月11日被发现在工厂仓库上吊身亡。公司员工认为，张树鸿完全是“被他最要好的朋友”、油漆供应商梁某“给害惨了”。

据报道，总部设在香港的利达玩具，在佛山当地还开设了恒景、帅盟两家分公司，张树鸿是合伙人之一。帅盟公司隔壁就是油漆供应商———东兴新能源有限公司。员工们估计，利达玩具有限公司从被要求召回的96.7万件玩具到赔偿，大约损失人民币3000万元，拥有十多年良好生产记录的企业轰然倒塌，其不堪重负的断裂，成为“中国制造”安全大事件下的一个牺牲品，给人们留下一个沉重的问号。

五道检验环节失灵终酿悲剧 。

鉴定色粉质量要经过五个检验环节，色粉厂和油漆供应商是其中两个。此后这个问题在玩具厂商、美泰和出入境检验检疫部门各处均没有引起注意，所有把关环节一一失灵。

确切地说，真正的罪魁祸首不是张树鸿，而是为利达供应油漆多年的东兴新能源有限公司（下称东兴）。

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东兴是一个小型家族企业，成立于20xx年11月，原来生产印刷品。东兴老板与张树鸿是多年的好朋友，佛山利达的彩盒、纸箱都由东兴供货。

20xx年8月，东兴增加了油墨的生产项目，不久开始向佛山利达供货，当年的油墨、涂料产量为5吨。不少佛山利达的员工认为，东兴的发展很大程度上得益于张树鸿旗下利达、恒景发出的订单。

美泰有自己指定的油漆供应商。一位美泰油漆供应商的代表介绍说，美泰在中国共有八家指定的油漆供应商，东兴并不在其列。而佛山利达与东兴长达四年的合作关系，过去并未引起美泰的注意。

该油漆厂商坦承，事实上，有些为美泰生产玩具的厂家并没有选择指定的油漆厂商，产品也能被美泰接受。“美泰的要求是油漆检测报告要跟随产品给它，但不清楚东兴是否提供了类似的检测报告。”

召回事件后相关部门的调查表明，东兴供应的货品近四年来并没有出现质量上的差错。直至今年4月初，东兴称在黄色色粉紧急短缺的情况下，从网上找到一家东莞的色粉厂家购买补货。这家名为东莞众鑫色粉厂的企业向东兴提供了假的无铅色粉证书、认证证书，但东兴没有发现问题。4月10日，东兴向众鑫购买了500公斤色粉。

利达主管事后对媒体表示，按程序规定，东兴进了色粉后要到检测机构认定，但是广州的检验部门需要五到十个工作日才能出结果，东兴担心给佛山利达带来停工损失，所以省略了这个环节。这批问题色粉从4月19日起到6月中旬，陆续使用了200公斤。

佛山利达的一位油漆工证实，他在4月的时候就觉得油漆的味道和以前不同。

该厂一位内部人士对东兴方面的解释表示怀疑。他表示，供货商通常是在原料快要用完前就进行补货，不会拖到最后一刻。东兴怕耽误利达工期的说法，也不能解释为何此后使用的两个多月间都没有进行色粉检测。

知情人士称，鉴定色粉质量要经过五个检验环节，色粉厂和油漆供应商是其中两个。此后这个问题在玩具厂商、美泰和出入境检验检疫部门各处均没有引起注意，所有把关环节一一失灵。

【编者语】

看到事件中的“油漆”，就感到此事件离我们很近，供应商管理及产品质量检验把关的失控所带来的后果给我们再一次敲响了警钟，我们有各种油漆和注塑原材料及辅助用料，它们的使用是安全的吗？“慎用物料”不是一句简单挂在嘴边的话，当事故发生的时候，你才会觉得它的价值和份量。

结合工作实际，您对玩具事件的分析和见解：

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三、单一供应商的风险：

从理论上讲，采用单一供应商，管理方便，也利于降低采购成本、有利于供需双方建立深层次、长期稳定的合作关系，产品质量易于控制。但是采用单一供应商隐藏着一定的风险，如对供应商的过度信赖。例如20xx年3月诺基亚和爱立信的核心部件供应商-----美国新墨西哥州的一家半导体厂商发生了严重的火灾，导致这一核心供应中断数周时间。由于诺基亚有多家供应商有多家供应商提供这一产品，诺基亚针对这一事件迅速调整了采购计划，保证了正常的生产和销售，而爱立信只有这一家供应商，结果导致爱立信退出了移动电话的直接生产，至少损失了4亿美元，市场占有率也从12%降低到9%，而诺基亚的市场占有率则由27%提高到了30%。

【编者语】

企业如果需要考虑是否对某种零部件选择单一供应商时，应分析是否符合以下条件：

1）当前只有一家供应商能够按企业要求提供零部件，企业别无选择；

2）某供应商提供的产品质量和价值具有绝对优势，其它供应商无法与之竞争；

3）定单太小没有必要再分；

4）同单一供应商合作可以获得额外价格折扣；

5）需要与供应商结成伙伴关系并重新整合双方的业务流程；

6）供应商对成为单一供应源十分积极，并愿意与企业全方位合作；

7）采购零部件的生产需要高昂的先期投入，如开模费等；

8）企业与某供应商已经进行了长期的合作，而且双方都重视对方并对以前的合作非常满意；

9）企业采用先进制造方式，如准时制生产、自动补充库存、与供应商采用EDI的信息交流方式等，都会考虑单一供应源的可行性。

企业要在综合分析零部件的重要性、成本、市场供应情况、供应商的供货能力和可靠程度，以及与供应商的关系等因素的基础上确定供应商的数量。

在长虹我们现有的供应商管理和关键物料战略上，是否也存在相应的质量安全风险，您的思考和建议：

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用您身边的质量故事去启示您的朋友！ 质量意识教育教材之三（警示篇） 附《Titanic失事故障图》

Titanic失事故障树图 编辑：杨海斌 日期：20xx年8月1日

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员工读后签名栏：

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