首次护理记录单(新生儿科)
记录时间: 年 月 日 时 分 责任护士签名:
审核时间: 年 月 日 时 分 审核人签名:
儿科护理记录单填写说明
1、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式:在“T、HR、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据,用阿拉伯数字表示,不需在其数字后面书写计量单位,如:T36.7 HR80 R18 BP120/78 SpO2 98。
2、意识:填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。如患儿使用镇静剂无法判断意识状态,可写“镇静状态”。
3、瞳孔:根据瞳孔大小据实填写。对光反射填写:存在、消失,如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况,则以斜杠分隔记录,斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况,右下方反映右侧瞳孔的反射情况。
4、呼吸支持及氧疗:记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数;呼吸模式为SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等;FiO2记录呼吸机上设定的给氧浓度;气管插管深度是指气管导管平门齿或鼻孔
口的刻度为准,无门齿的患儿以口唇为准;CPAP填写氧浓度,鼻导管填写氧流量。
5、静脉置管:填写PICC、CVC、留置针等置管类型,并注明静脉置管的部位。在观察栏内记录穿刺、通畅、堵管、维护、拔针,异常情况在其他栏内如实描述,如异常表现、外渗面积及护理措施等。
6、入量:记录静脉输液、静脉注射、胃肠营养、进食、饮水等入量。
7、出量:记录尿量、大便、呕吐、咯血、痰液、胸/腹腔抽出液等。
8、出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于7时总结1次,并将总量记录在体温单上前一天的相应的栏目中。
9、卧位:根据患儿的实际卧位填写,如平、左侧、右侧等。
10、空格栏:填写因病情需要持续观察的管道或专科病情观察的内容。如:胃管、尿管、胸腔引流管、血糖等。
11、其他栏:未列出的观察项目,特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内。
12、因抢救急危患儿未能及时书写护理记录,护士应当在抢救结束后6小时内据实补记,并注明补记的时间,补记时间应具体到分钟,补记内容完毕后,另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。
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