重庆医科大学附属永川医院

ICU危重病人对家庭影响度

问卷调查表

重庆医科大学附属永川医院

二○一三年一月

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感 谢 您 对 此 次 调 查 的 理 解 与 支 持！

请放心填答，我们将保守您的秘密。

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前 言

本次调查采取问卷形式，您提供的信息将成为政府帮助企业应对国外技术性贸易措施开展相关工作的重要参考，请认真填答。

谢谢合作！

重庆医科大学附属永川医院

3 二O一三年一月

调查对象基本信息

1．姓名：

2．性别：

7.主要诊断

8.家庭收入

3．完成问卷人：

姓名： 您与患者的关系：

联系电话： Email： 家庭成员患危重病后对家庭的影响：

．经济压力（请在适合您的□内划√，选一）

⑴ □ 无影响 ⑵ □ 影响一般 ⑶ □ 影响严重

时间压力

⑴ □ 无影响 ⑵ □ 影响一般 ⑶ □ 影响严重

精神心理打击

⑴ □ 无 ⑵ □一般 ⑶ □严重 日常生活

⑴ □ 无影响 ⑵ □ 影响一般 ⑶ □ 影响严重

经济收入

⑴ □ 无影响 ⑵ □ 影响一般 ⑶ □ 影响严重

工作

⑴ □ 无影响 ⑵ □ 影响一般 ⑶ □ 影响严重

如放弃治疗，请您继续完成以下调查

4

 

第二篇：表31 问卷调查表(范例)

表31 问卷调查表（范例）

今年，您会选什么样的房子？

请在您所选答案编号处打“√”，或按题目要求填写问卷，于××年×月×日前将有效答卷邮寄至本报物业版，按邮标明日期的先后顺序，前50位填写答卷的读者，将可获得由位于东三环的碧湖居提供的《精品购物指南》半年期赠阅卡。

一、 综合

请您评价一下下面各因素对您选择住宅时的重要性；

◆物业所处地段及交通

◆发展商实力和信誉及物业品牌

◆优美的物业周边环境

◆优美及规划完善的小区？平台花园环境

◆设有大型娱乐购物商场

◆完善的会所康乐设施

◆完善的物业

◆治安良好吸有先进的保安系统

◆智能化先进屋宇设备

◆价格吸引及有升值空间

◆区内或附近有幼儿园和中小学校

二、 户型、结构与地点

2、您打算购买住宅的建筑面积为平方米？

A、60m2以下 B、60～80 m2 C、80-100 m2 D、100-120 m2E、

120-150 m2

F、150-180 m2 G、180-220 m2 H、220-250 m2 I、250-300 m2 J、300 m2以上

3、在住宅面积已定的情况下，您愿意选择的厅房面积分布是：

A、客饭厅越大越好，主人房及一般睡房够用便可 B、主人户及一般睡

房应宽敞舒适些，客饭厅够用便可

C、卫生间和厨房够用即可 D、卫生间和厨房要尽量大

4、您打处购买的住宅类型是：

A、高层住宅（层高超过15层） B、小高层住宅（约8-15层）

C、多层住宅（7层或以下），有电梯 C、多层住宅（7层或以下），没有电梯

5、您打算购买住宅的结构为：

A、普通 B、跃式 C、复式

6、请您对住宅朝向排出您的偏好顺序：

A、南北对流 B、朝南 C、朝北 D、东西向 E、朝西

最喜欢其次喜欢

7、您打算购买的地区首选是，其次选是是 。

A、燕莎国贸商圈及延展地带 B、朝阳区其他地段 C、海淀高校区？中关村及延展地带

D、海淀区其他地段 E、长安街沿线 F、二环沿线 G、三环沿线 H、四环沿线 I、东城、西城、崇文、宣武

J、市郊，请注明 K、其他，请注明

1、 请问您打算购买的住宅是否需要以下设施：

2、 您希望购买的住宅装修标准如何？

A、全毛坯 B、提供一般装修标准 C、厨卫高档装修，其他毛坯

D、开发商提供多种装修套餐供买家选择，装修费用用另付 E、发展商提供精装修

3、 以下设备如收取成本价由发展商提供，您会需要哪些？

A、全套橱柜 B、炉具 C、抽油烟机 D、水过滤器 E、垃圾处理碎渣机

F、热水器 G、吊顶 H、换气扇 I、洗衣机 J、冰箱

K、微波炉 L、冷气柜 M、都不要 N、其他，请注明

5、 您较喜欢的阳台设计是：

A、传统式阳台 B、落地玻璃阳台 C、封闭式阳台 D、其他，请注明

6、 您希望住宅每层户数是：

A、两户及以下 B、三至四户 C、五至六户

D、七至八户 E、九户或以上 F、无所谓

7、 若顶层单位连天台出售，会否增加您购顶层单位的兴趣？

A、大大增加 B、增加 C、无所谓 D、不打算购买顶层单位

四、 配套设施及物业服务

1、 请问您目前是否拥有汽车？

A、有 B、没有

2、 购买住宅时，您是否需要停车位？

1、不需要 2、需要一个 3、需要一个以上

3、 您希望的停车位位置：

1、室外 2、室内地上 3、地下

4、您打算购买还是租用停车位

1、购买，您认为合理的购买价格是个。

2、租用，您认为合理的租金为月。

4、 选购住宅时，您认为小区内是否需要建

6、

请问您认为小区内是否需要为住户提供

7、 若会所设有上述设施，您估计您每月使用会所的频度是：

A、经常使用（每月超过10次） B、比较多使用（每月5-10次）

C、比较少使用（每月少于5次） D、基本不使用

8、如会所设有上述设施，您愿意每月花 （元）使用会所内的设施？

五、 小区环境

1、 请问您更喜欢哪一种住宅？

A、纯住宅小区辅以适量商业配套 B、大型商场上的塔楼住宅连平台花园

C、无所谓

2、 您首选的小区内部花园设计风格是：

A、欧陆式花园 B、北方庭院式花园

C、日本式花园 D、江南园林式花园 E、不需要特别风格，宁静及绿化优美即可 F、其他

六、 收费与付费

1、 请问您是否打处在三年仙购买价格在5000元/平方米以上的住宅？

A、是 B、不是

2、您计划用于此次购房的支出最高不会超过万元。

3、你认为合理的管理费应为每平方米/月。

4、您打算选用何种付款方式？

A、一次性付款 B、建筑期内分期付款 C、银行按揭

5、您希望选择按揭的比例是多少？

A、5成或以下 B、六成 C、七成 D、八成 E、九成或以上

6、您希望按揭的期限是多少？

A、5年以下 B、5~10年 C、11-15年 D、16-20年 E、20年以上

7、您愿意负担的首期款最高为万元。

8、您愿意负担的月供款最高为元。

9、如果租房，您愿意负担的最高月租金为元（如不打算租房可不答）。

10、您购房的主要目的是：

A、自用 B、出租 C、投资（房价增值） D、赠送亲友 E、其他，请说明

七、 购买决策

2、 若您有一笔多余资金作投资用途，您会选用哪种投资方式？

A、房地产 B、股票 C、储蓄 D、债券 E、其他

3、 请您写出您认为是北京市最好的5个高档住宅楼盘的名称？ 1、 454、 您一般是从哪里得知楼盘销售的有关信息的（可多选）？

A、报刊广告

B、电视广告

C、广播电台广告

D、INTERNET E、中介机构

F、亲戚朋友介绍 G、公共场所派送宣传资料 H、媒体新闻报道 I、路过顺便踩盘或上门看盘 J、房展会K、房产超市（如精品家园） L、其他，请说明

5、 您是否同意以下关于发展商的实力与信誉的判断：

A、（ ）广告版面大的发展商是有实力的；

B、（ ）售楼书制作越精美，发展商实力越强；

C、（ ）销售处装饰越豪华，发展商实力越强；

D、（ ）上市公司的信誉比未上市公司的信誉好；

E、（ ）信誉好的发展商开发的住宅，价格较高是应该的；

F、（ ）应由其以前开发的楼盘质量和服务质量来决定对开发商的印象和信任程度。

八、 细部处理

1、 现时居住的房子在托运搬运大件家具时有否遇到如下困难？（可多选）

A、电梯入口过窄 B、楼梯及通道过窄 C、搬运车辆远离大堂入口

D、没有电梯 E、其他（请说明：

2、 您是否希望拿出一些面积用于营造室内环行交通路线，从而为您营造一种公私分明的生活？

A、是 B、否 C、无所谓

3、 您是否希望将工人活动区完全固定在厨房附近，其中包括工人房、厨房、洗衣房、工人卫生间、服务阳台等。

1、是 2、否 3、无所谓

4、 您所要购买的小区与著名的大、中、小学校联姻，与大商家、医院等服务设备实现功能联络，是否加快了您的购买进程？

1、是 2、否 3、无所谓

背景资料

如不介意，请留下您的信息。 1、 姓名： （ ） 2、 性别： □男 □女 3、 □30岁以下 4、 收入：

□10万元以下 5、 位：

□国家机关 □私营企业

□个体工商业者 6、 业：

□国家公务员 □房地产业 7、 度：

□大专或大本 □30～40岁 □40～50岁 □10～30万元 □30～50万元 □国营企业 □股份制企业 □私营企业主 □独立工作室 □IT行业 □金融、证券业 □广告与公关 □艺术与文化传播 □硕士或硕士以上 □大专以下

年龄： □50岁以上 家庭年 □50万元以上 工作单 □三资企业□其他 从事行 □市场与销售 □其他 文化程