病历书写模板

来源:m.fanwen118.com时间:2023.2.6

病历模板

主诉 患者感受最主要的原因及其持续时间,包括症状或体征(导致第一诊断,小于20字,尽可能写出特征)

现病史:不能早于主诉时间,按时间顺序写。包括:1、起病情况及患病时间,2、主要症状特点,3、病因及诱因,4.病情发展,5.伴随症状(有鉴别意义的阴性材料),6、诊治过程,7、发病以来的一般情况(精神、食欲、睡眠、体力、二便、体重:尚佳、如常、无明显改变)。

既往史:1、既往健康情况(既往体健/体质中等)。2、曾患疾病(某时间因某症状就诊某医院,诊断为"某病",经过某治疗,效果如何,有无主要并发症(主要一两个))。3、否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。4、否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。5、无食物药物过敏史。6、无外伤手术及输血史。7、预防接种史不详。

系统回顾:(除现病外其他各系统是否发生目前尚未存在或已痊愈的疾病,主要情况记录在现病史和既往史中)

呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。

循环系统:无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥,高血压史。

消化系统:无食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。

泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、浮肿、阴部瘙痒,阴部溃烂史。

造血系统:无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点、瘀斑、肝脾淋巴结肿大、骨骼疼痛史。

代谢及内分泌系统:无怕热、多汗、畏寒、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦躁、多尿、水肿、肥胖史。

肌肉与骨关节系统:无关节肿痛、红肿、关节变形、肌痛、肌无力、肌肉萎缩史。

神经系统:无头晕、晕厥、记忆力减退、失眠、意识障碍、感觉异常、抽搐、瘫痪史。

精神状态:无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。

个人史:1、出生并生长于原籍,否认到过疫区,疫水接触史,生活条件一般,文化程度XX,2从事XX职业,否认毒物、放射性物质接触史,3、生活规律,否认烟酒嗜好(用量、年限),4、否认性病及冶游史。

个人史

1.出生地及经历地(特别注意自然疫源地及地方病流行区,注明迁徙年月)。

  2.生活及饮食习惯。烟酒嗜好程度。

  3.过去及目前职业及其工作情况(包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务),有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。

小儿

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月经史:初潮年龄,行经天数,LMP XXXX年X月X日(或绝经天数)。经量中,色暗红,无血块,无滴经史。月经周期 天,白带量不多,无异味。

婚育史:X岁结婚,爱人现年X岁,关系和睦,(G1P1,足一早一流一存)育有X子X女,母子体健。

家族史:父母已故,死因不详,有X兄X妹,-体健。1、否认家族中有相同疾病。2、否认有家族有肺结核、肝炎等传染病。3、否认家族中有糖尿病、血友病等遗传性或家族性疾病(否认相同疾病及结核、心脏病等病史)。

体格检查

体温: ℃ 脉搏: 次/分 呼吸: 次/分 血压: mmHg

一般情况:神志清楚,发育正常,营养良好,无病容,表情自如,自主体位,步态正常,查体合作,对答切题。

皮肤黏膜:色泽、温度、湿度、及 正常。无黄染,无皮疹、脱屑、皮下出血、皮下结节、水肿、无肝掌、蜘蛛痣、无溃疡和糜烂,无瘢痕,毛发和 正常。

淋巴结:耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等浅表淋巴结未触及肿大。

头颅:头 正常 均匀、头部无疤痕。

眼:眉毛无脱落、无 眼睑无水肿、眼球无凸出、睑结膜未见出血点、巩膜无黄染、角膜 ,瞳孔等大等圆直径3-4mm,对光反射,及调节与辐辏反射消失。

耳:耳廓正常、外耳分泌物,乳突无压痛,听力佳。

鼻:外形正常、鼻腔通畅、中隔无偏曲、无流涕、鼻窦区无压痛。

口腔:唇红、黏膜无溃疡、无苍白 血点,(无koplik斑),腮腺导管口无脓性分泌物、舌红苔白、伸舌居中、牙列整齐、无龋齿、义齿,扁桃体无肿大、声音无嘶哑。

颈部:无抵抗、颈静脉无怒张、劲动脉搏动正常,(肝颈静脉回流征阴性),甲状腺无肿大、气管居中。

胸部:胸廓对称无畸形。乳房正常对称,无硬节,(男)无男乳女化。(女)胸式呼吸为主,呼吸节律规整。

肺脏:

视诊:呼吸频率12-20次/分,节律规整,两侧呼吸运动对称肋间隙正常。

   触诊:两侧胸膜扩张度均等,两侧语音震颤无明显增强或减弱,无胸膜摩擦感。

   叩诊:呈清音,平静呼吸时两肺下界位于锁骨中线第6肋间,腋中线第8肋间,肩胛下角线第10肋间,肺下界移动度月6-8cm。

   听诊:呼吸音清晰、节律规整、无异常呼吸音、无干罗音、湿罗音,语音共振无明显增强或减弱、无胸膜摩擦音。

心脏 

视诊:心前区无隆起、心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-1cm,搏动直径约X(2-2.5)cm。

触诊:心尖部无抬举性博动、有无震颤或摩擦感、心尖搏动同上。

叩诊: 心脏相对浊音界如下,心界不大

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左锁骨中线距离前正中线8-10

听诊:心率60-100次/分,心律齐,无额外心音,P2>A2(A2>P2)。各瓣听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。

桡动脉:脉率X次/分,节律整齐,无奇脉或动脉短绌、水冲脉,搏动有力,血管壁弹性正常。

周围血管征:无毛细血管搏动及枪击音。

腹部

视诊:无膨隆、(男)腹式呼吸为主,腹壁静脉无怒张,无皮疹、瘢痕、胃肠活动波及肿物隆起

触诊:腹壁柔软或紧张,有无压痛、反跳痛、无振水音及夜波震颤肝、脾和肾未触及。

(肝于右锁骨中线上肋下2cm、剑突下2cm可触及,质软。边锐、无压痛、表面光滑;

胆囊未触及胆囊区无压痛,murphy sign 阴性;右肾下极触及,无压痛及包块;膀胱未触及,于右下腹颗触及一包块:大小、质地、表面光滑、边界、压痛活动度)

叩诊:轻度浊音,胃泡鼓音区(Traube区)存在,肝浊音界存在,肝上界在右锁骨中线第5肋间,双肾区无叩痛,无移动性浊音。

  听诊:肠鸣音4-5次/分,脐周未闻及无血管杂音。

肛门直肠:肛裂、脱肛、瘘管和痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未触及肿物,无狭窄及压痛。

外生殖器:阴毛分布正常,外阴发育正常。

脊柱及四肢:脊柱弯曲正常、无畸形、活动度正常,无压痛、叩痛。四肢无畸形、杵状指趾、静脉曲张、肌肉萎缩及骨折,运动正常,无红肿及压痛,关节活动部受限。

神经反射:腹壁反射存在,肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、桡反射、膝腱反射、跟腱反射正常。未引出Hoffman征、Babinski征、Oppenheim征(Gorden征、Chaddock征)Kerning征、Brudzinski征。

  专 科 情 况

实验室及其他检查

摘要

患者XXX,男,X岁,职业。以,,,为主诉入院。简要现病史两三行。既往患,,,XX时间,在某院予某处理,效果如何。个人史、家族史无特殊。体检:生命征平稳,胸廓无畸形,肺部未见异常;心律齐,心界不大,心各瓣膜区无杂音,腹平软,未触及肿物,其他未见异常。专科情况:主要写阳性体征。辅助检查:写有诊断意义的项目。

初步诊断:1、XX

诊断依据及拟诊讨论:

1、流行病学资料:(可略)

2、症状:(主诉)

3、既往史:(导致其他诊断的病史)

4、体检:

5、辅助检查:

根据以上资料、(可选用:诊断明确、可诊断、可考虑)XX病。【可同时写多个诊断】

鉴别诊断:(与第一诊断的鉴别)

1、XX病:因(临床表现辅助检查)易与XX诊断相混淆,故需鉴别。但该患者无病特有的(临床表现、辅助检查)或虽有但不明显,故(可选用、可能性小、基本可排除或可进一步做XX检查排除之)。

2、同上(一两个即可)

治疗计划:

1、饮食、X科护理常规、X级护理。

2、完善XX检查以确定诊断,了解病情发展及有无并发症。

3、相关治疗。(术前准备、内外科治疗等)


第二篇:病历书写模板(无现病史) 0字

西安医学院附属医院

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