工伤死亡补助协议书

甲方：

法定代表人：,职务：

乙方：

1、,系受害人之母亲，

身份证号码：

2、,系受害人之长女

身份证号码：

3、,系受害人之长子

身份证号码：

张庆文系甲方工人，因工作原因于年月日发生工伤事故，经医治无效于年月日死亡。 姓名 ,性别,岁， 家庭住址 ，身份证号码：。乙方为供养亲属全部人员。

为妥善解决死亡善后事宜，现根据《工伤保险条例》、《劳动合同法》等相关法律法规之规定，甲、乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

一、甲方向乙方一次性支付各项补助金共计人民币万元（大写：），该费用包含意外死亡所涉及的全部补助款项，补助款项包括但不限于工伤保险金、往来人员车辆食宿费及丧葬善后一切相关费用等,但不包括供养亲属抚恤金（以下简称抚恤金），甲方协助乙方抚血金申办程序，抚恤金由乙方

自行领取，其他具体情况可以通过人社局查询确。若因甲方原因造成抚恤金申办不成功，抚恤金由甲方承担支付，双方对以上补助款项依法进行了核算，并达成共识。

二、甲方在本协议签订后个小时内完成支付乙方全部补助款万元（大写：）的手续，同时乙方需开具收款收条，支付方式为甲方转账至乙方指定账号。

乙方开户名： 开户行：

账号：

三、乙方保证在签署本协议时，确认为张庆文的全部直系家属，且身份及年龄等信息全部属实，已清楚了解自己在协议中的权利义务。

四、乙方对所获补助款项的内部处理，由乙方自行协商或依法定程序予以分配，乙方不得以内部争议为由，向甲方及其有关单位提出异议。

五、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到甲乙双方的实际情况的基础上形成的，各个条款均系甲乙双方及其代理人的真实意思表示，不存在任何违背法律法规的情形，同时，双方对本协议条款不存在文字理解上的歧义。

六、本协议自双方协议当事人及代理人签字后生效。任何一方不得以任何理由变更、解除；乙方不得以任何理由向甲方及其他单位索要任何形式的补助。乙方在获得本协议补助后，放弃通过诉讼等其他程序再行主张权利，本次事件就

此终结。

七、本协议签订后，本事件所产生一切费用及在处理张庆文善后相关事宜中和返乡途中的安全由乙方自行负责。

八、甲乙双方需共同配合完成工伤保险基金认领程序的办理，办理工伤保险基金所需材料见附件。

九、本协议一式四份，具有同等法律效力，甲、乙双方，乙方代理人，见证方各执一份，经四方签字确认后生效。

甲方（签章）： 乙方签字：

经办人： 乙方代理人：

见证方：

 

第二篇：意外死亡补偿协议

意外死亡补偿协议

甲方：

乙方： 身份证号： 乙方家属：

1、甲乙双方确定乙方是因未干活自身原因而造成的意外死亡。甲方对乙方的死亡无任何责任。鉴于 曾在工地施工，且乙方家庭生活困难。甲方出于人道主义精神，自愿一次性补偿乙方人民币： 元。

2、自甲乙双方签订本协议后。乙方及其亲属不得就死亡所产生的各项权利，再向甲方主张任何补偿费用。并不得申请仲裁或起诉。

3、乙方须按照甲方要求，提供有关人员户口本、身份证及相关证明。

4、甲方不参与乙方补偿款的分配。如由此引发争议，概由乙方负责与甲方无关。

5、本协议签订后，就此事一次性了结。以后与甲方的任何人、任何单位无任何关系。双方再无其他任何争议，任何一方不得反悔。

6、本协议自甲、乙双方签字之日起发生法律效力。 本协议一式四份，甲乙双方各执一份。

甲方：

乙方：

见证人： 年 月 日